Кардиология

Sunday
Jun 07th

Вход/Регистрация

Риск геморрагических осложнений у больного с фибрилляцией предсердий, принимающего пероральный ингибитор фактора ха ривароксабан

Печать PDF

УДК:616.12-008.313.2:[615.273.53-085-07]:616-092.11-058(045)

Батушкин В. В. 1, Махмуд Х. Ашдари2

1Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина

2КГКБ № 5, г. Киев, Украина

Резюме. В настоящее время антикоагулянты – это препараты, применение которых связано с высоким риском геморрагических осложнений, в значительной степени связанным с неадекватным лечением. Возникновение побочных эффектов является основной причиной незапланированной госпитализации среди пожилых людей. Среди стационарных пациентов антикоагулянты ассоциируются с примерно с 7 % всех медицинских ошибок, в результате чего на 20 % повышается риск смерти. В статье приводится случай острого желудочного кровотечения после перехода с варфарина на ингибитор фактора Ха ривароксабан. Показаны подходы к лечению такого вида геморрагий, анализируются причины.

Ключевые слова: пароксизм фибрилляции предсердий, восстановление синусового ритма электроимпульсной терапией, ингибиторы фактора Ха, ривароксабан, острое желудочное кровотечение.

Risk of hemorrhagic complications at the patient with atrial fibrillation accepting of a per oral inhibitor Xa factor rivaroxaban

Заболеваемость неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в общей популяции составляет от 1 до 2 % и увеличивается со средним увеличением возраста [1, 2]. Многочисленные обсервационные исследования показали, что уровень смертности достоверно выше при инсультах, связанных с ФП [3]. Эта аритмия связана с пятикратным повышением риска развития кардиоэмболического инсульта и присутствует у 25 % больных с инсультами разных типов [3, 4]. ФП также тесно связана с более высокой частотой случаев развития сердечной недостаточности, ее госпитализации и увеличения смертности [5].

Таким образом, инсульт и профилактика тромбоэмболий является основной задачей в лечении ФП. Терапия с применением современных оральных антикоагулянтов показала, что они клинически более эффективны для предотвращения инсультов по сравнению с риском развития тяжелых кровотечений.

 

В настоящее время 4 млн пациентов в США и почти 7 млн во всем мире продолжительное время получают терапию с применением оральных антикоагулянтов, в первую очередь варфарина или других производных кумарина, для профилактики и лечения венозных и артериальных тромбозов [5, 6].

Согласно последним Европейским рекомендациям, госпитализированных пациентов можно лечить антикоагулянтами по традиционным амбулаторным показаниям, таким как профилактика инсульта у пациентов с ФП, а также применять при осложнениях, встречающихся в основном в стационарных условиях, в том числе для профилактики венозной тромбоэмболии и лечения острого коронарного синдрома.

Как правило, госпитализированные больные подвергаются воздействию различных антикоагулянтов, таких как нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, селективные ингибиторы фактора Ха, прямые ингибиторы тромбина [7, 8].

В настоящее время антикоагулянты – это препараты высокого риска геморрагических осложнений, связанного преимущественно с неадекватным лечением [9, 10]. Возникновение побочных эффектов, связанных с этими препаратами, – основная причина незапланированной госпитализации пожилых людей [11].

Если говорить о стационарных пациентах, то антикоагулянты ассоциируются с примерно с 7 % всех медицинских ошибок [6, 12, 13], в результате чего на 20 % повышается риск смерти [14]. Кроме того, по заключению Joint Commission's Sentinel Event Database, 7,2 % всех зарегистрированных неблагоприятных событий, связанных с приемом лекарств с 1997 по 2007 гг., приходятся именно на антикоагулянты [15].

В 2008 г. совместная комиссия экспертов CSED представила Национальную программу по обеспечению безопасности пациентов с целью «снижения вероятности нанесения ущерба пациенту, связанного с использованием антикоагулянтной терапии» [16]. В результате всем больницам было предписано «разработать и осуществить стандартизированную практику использования антикоагулянтов в целях снижения побочных эффектов препаратов и улучшить результаты лечения пациентов».

Такие международные организации, как Институт безопасной лекарственной практики (Institute for Safe Medication Practices) [12–14] и Центры Medicare и Medicaid Services [17], также приняли комплекс мер, чтобы снизить риск и сократить число ошибок, связанных с применением антикоагулянтов, и, как следствие, улучшить результаты лечения пациентов с ФП.

Иными словами, пока регуляторные органы европейского здравоохранения все больше ориентируются на расширение использования антикоагулянтов, национальные медицинские учреждения понимают необходимость разработать системы, которые позволят повысить безопасность и эффективность применения антикоагулянтов в условиях стационара.

Приведем клинический случай подбора антикоагулянтного лечения у больного с ФП.

Мужчина, 42 года, поступил в КГКБ № 5 19.12.2012 г. в 12:00 с жалобами на общую слабость, сердцебиение, умеренную одышку при физической нагрузке.

Со слов пациента, ухудшение состояния отмечалось с 4–5 ч. утра 19.12.2012 г., появилось сердцебиение, сопровождавшееся общей слабостью. В результате осмотра терапевтом и кардиологом в поликлинике по месту жительства диагностирован пароксизм мерцания-трепетания предсердий на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), и больной был госпитализирован в КГКБ № 5.

Электрокардиограмма (ЭКГ) больного И. при направлении на госпитализацию

В анамнезе – врожденный порок сердца (дефект межпредсердной перегородки); последняя визуализация в октябре 2012 г.

С 2011 г. повышается АД. Принимал атенолол (25 мг в сутки) и фозиноприл (10 мг в сутки нерегулярно).

Нарушений ритма раньше не отмечал. Язвенная болезнь в анамнезе отсутствует. Со слов пациента, в апреле 2012 г. после укуса клеща перенес борелиоз (болезнь Лайма). В начале декабря 2012 г. обследовался у эндокринолога: ультразвуковое исследование щитовидной железы от 25.12.2012 г. – узел в правой доле 13,3х13,5 мм, в левой – киста 10,8 х10,5 мм; повышение тиреотропного гормона и уровня антител к пероксидазе (таблица 1); был диагностирован аутоимунный тиреоидит, смешанный зоб, клинический гипотиреоз. Был назначен эутирокс 25 мг, с последующей титрацией дозы до 50 мг и 75 мг в сутки (под контролем гормонов щитовидной железы).

Результаты исследования щитовидной железы

Последний результат анализа на гормоны щитовидной железы от 07.12.2012 г. (см. таблицу 1) свидетельствует об активном тиреоидите, по поводу которого пациент принимает 50 мг эутирокса в сутки (последние 2 дня).

В объективном статусе: рост 168 см, вес 79 кг, кожа и слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, сердце – тоны звучные, частота сердечных сокращений (ЧСС) 125–135 ударов в минуту, повышение артериального давления (АД) до 165/100 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Печень +1 см, безболезненная. Отеков нет.

Проведенные клинико-лабораторные анализы в приемном покое свидетельствовали о наличии полицитемии (таблица 2), биохимические показатели крови в пределах нормы. Привлекала внимание исходная гиперкоагуляция протромбинового индекса (ПТИ) (79 %), фибриноген (5,1 г/л).

Значения клинических и биохимических показателей крови в процессе лечения.

На ЭКГ при поступлении – трепетание-мерцание предсердий, электрическая ось отклонена вправо, QRS 0,1 мc, неполная блокада правой ножки п. Гиса, гипертрофия левого желудочка, признаки систолической перегрузки левого желудочка (см. рисунок 1).

Проведены консультации смежных специалистов – инфекциониста (заключение: системный бореллиоз, рекомендована антибиотикотерапия) и эндокринолога (аутоимунный тиреоидит, рекомендован эутирокс 6, 25 мг 2 недели, все антиаритмические препараты для восстановления ритма, включая амиодарон не противопоказаны).

На эхокардиограмме от 21.12.2012 г. – умеренная концентрическая гипертрофия левого желудочка, сократимость миокарда удовлетворительная во всех сегментах, умеренный аортосклероз, функция клапанов без патологии, ассиметричная гипертрофия апикальных сегментов левого желудочка с систолической облитерацией.

На основании жалоб, анамнеза, клиники и лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз гипертрофическая кардиомиопатия эксцентрический тип, апикальной локализации, необструктивная. Пароксизм фибрилляции предсердий (впервые выявленный), неполная блокада правой ножки п. Гиса СН І, АГ ІІ cт. Системный бореллиоз. Смешанный зоб, аутоимунный тиреоидит, гипотиреоз гормон-компенсированный.

Назначено лечение: амиодарон в/в, престариум, низкомолекулярный гепарин, варфарин, метопролол, пропафенон.

На фоне проводимого медикаментозного лечения, в том числе комбинации антиаритмических препаратов (ААП), ритм у пациента не восстановился.

После улучшения состояния больного (стабилизация АД, снижение ЧСС до эусистолии), достаточной антикоагуляции (эноксапарин п/к, варфарин 2,5–5,0 мг с достижением международного нормализированного отношения (МНО) 2,4, необходимого дообследования (фиброгастродуденоскопия (ФГДС) (24.12.2012 г.)) – эритематозная гастродуоденопатия), 25.12 была проведена чреспищеводная электрическая кардиостимуляция (ЧПЭКС) в сверхчастом режиме с частотой импульсов 600–900/с (рисунок 2).

ЧПЭКС при пароксизме трепетания предсердий

Однако восстановления синусового ритма или перевода в фибрилляцию передсердий достичь не удалось.

С целью подготовки к электроимпульсной терапии больному рекомендована чреспищеводная эхокардиография. Пациенту трижды пытались выполнить исследование (26 – 27.12.2012 г.), но из-за стойкого спазма нижней трети пищевода и кардии на попытку введения гастроскопа, в том числе после местного обезболивания и под наркозом, процедуру выполнить не удалось.

Больной выписан 27.12.2012 г. с рекомендациями продолжить антикоагулянтную терапию варфарином (5 мг) под контролем МНО (2–3) на 3 недели с последующим проведением электроимпульсной терапии. Другие рекомендации: периндоприл 5 мг/сутки, беталок-зок 100 мг/сутки, индапамид 2,5 мг/ сутки.

В назначенный день, 14.01.2013 г., пациент поступил в КГКБ № 5 для восстановления ритма посредством электроимпульсной терапии (ЭИТ).

У больного сохраняются жалобы на периоды сердцебиения, «нерегулярности пульса», что психологически его угнетает. При поступлении сохраняется трепетание предсердий с ЧСС 78–120/мин (рисунок 3).

ЭКГ больного И. перед ЭИТ (трепетание предсердий, тахисистолическая форма)

После рутинного дообследования (см. таблицу 1) 15.01.2013 г. и определения МНО, которое равнялось 2,9, под внутривенным наркозом 250 мг тиопентала Na проведена ЭИТ разрядом бифазного тока 75 Дж, восстановлен правильный синусовый ритм с ЧСС 62/мин (рисунок 4).

Восстановление синусового ритма при помощи ЭИТ

На ЭКГ после ЭИТ сохраняется неполная блокада правой ножки п. Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого и правого желудочков.

На следующий день, 16.01.2013 г., состояние пациента остается стабильным, сохраняется правильный синусовый ритм с ЧСС 64/мин, АД 110/70.

Учитывая необходимость длительной коагуляции, исходную полицитемию, трудности Ксарелто в достижении целевого МНО (22.12.2012 г. – 2,37; 27.12.2012 г. – 4,7; 05.01.2013 г. – 1,42), отсутствие возможности контроля МНО в будущем (пациент часто ездит в командировки), гораздо большую эффективность и удобство приема новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином при лучшей безопасности с позиций доказательной медицины, а также учитывая пожелание больного, варфарин был заменен на ривароксабан (20 мг 1 раз в день, время приема 1 дозы – через 24 ч после последней дозы варфарина).

19.01.2013 г. около 4:00 у пациента появились среднеинтенсивные боли в эпигастральной области с резкой слабостью, гипотонией (АД 95/60) и снижением гемоглобина до 105 г/л, гематокрита – до 0,30, эритроцитопенией (см. таблицу 1). Обнаружена мелена – 500,0. Больной консультирован хирургом, проведена ФГДС, на которой обнаружен разрыв (эрозия) слизистой субкардиального отдела желудка (по малой кривизне размером 0,8 см) осложненная острым желудочным кровотечением – 150 мл геморрагического содержимого в желудке (соответствует Forrest I Б) В этот же день больной переведен в отделение хирургии/реанимацию КГКБ № 5.

На 14:00 и 17:00 гемоглобин снижается до 86 и 84 г/л соответственно (см. таблицу 1). Больному назначено: ε-аминокапроновая кислота (5 %, 200,0 капельно), ε-аминокапроновая кислота + тромбопластин внутрь (200,0), рефортан (500,0), физиологический р-р (800,0), КСl 3 % (60,0), этамзилат 12,5 % (4,0, дважды), омепразол (10 мг в/в), викасол (4,0, дважды), тугина (5,0, дважды), кетолонг (1,0 в/м, дважды), цефтриаксон (1,0 в/в, дважды).

За сутки – мелена (500,0) по зонду 100,0 геморрагического отделяемого. В последующие несколько дней (19–22.01.2013 г.) происходило дальнейшее снижение гемоглобина (максимально до 65 г/л), гематокрита (до 0,20), тромбоцитов (до 120×103), гипопротеинемия до 55 г/л, о чем свидетельствовало продолжающееся кровотечение. Мелена сохранялась в объеме 700–800 мл в сутки.

21.01.2012 г. проведено переливание одногрупной эритроцитарной массы (315 мл) группа крови О(I)RH+ и свежезамороженной плазмы (270 мл). Состояние улучшилось. На следующий день, 22.01.2013 г., проведена контрольная ФГДС в субкардиальном отделе желудка. Обнаружено, что ближе к задней стенке визуализируются около 10 мелких эрозий 4–5 мм в диаметре. Желудок содержит небольшое количество жидкости и слизи. Данных о продолжающемся желудочном кровотечении нет.

С 22.01.2013 г. больному добавлены дюфалак (30,0, трижды), альмагель, де-нол, с 23.01.2013 г. – эпобиокрин (2 тыс. ед. п/к через день).

28.01.2013 г. больной выписан из отделения хирургии в относительно удовлетворительном состоянии, рекомендовано продолжить амиодарон (200 мг 2 раза в день 1 мес.), беталок-зок (50 мг утром), эпобиокрин (2000 ед. п/к под контролом гемоглобина), альмагель (1 табл. 3 раза в день 1 мес.), эутирокс (6,25 мкг 1 раз в день с последующим титрованием под контролем эндокринолога), тотема (1 табл. 3 раза в день под контролом гемоглобина). Контрольная ФГДС – через месяц.

При выписке из больницы: АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 72/мин, сохраняется правильный синусовый ритм (рисунок 5).

ЭКГ больного И. перед выпиской из стационара

Больному рекомендовано постепенное снижение дозы амиодарона с последующей отменой или переходом на другой ААП.

Катамнез неизвестен: больной не явился на контрольный визит.

ОБСУЖДЕНИЕ

В течение последних 60 лет антикоагулянтная терапия состояла в основном из антагонистов витамина К, из которых варфарин был золотым стандартом [2]. Этот препарат высокоэффективен при лечении тромбоэмболии, когда доза регулируется для получения МНО от 2,0 до 3,0 [7]. Другими словами, требуется постоянный мониторинг МНО, что создает неудобство для пациентов. В дополнение к этому, узкое терапевтическое окно варфарина с характерным медленным началом действия или смещением его во времени и не совсем предсказуемая фармакокинетика приводят к неудовлетворительным результатам антикоагуляции у некоторых пациентов, имеющих плохой комплаенс. Все это приводит к нежеланию клиницистов широко назначать варфарин [2, 8, 10, 18]. Недавно были разработаны два класса новых пероральных антикоагулянтов – ингибиторы тромбина (дабигатран) и ингибиторы фактора Ха (ривароксабан и апиксабан), имеющие высокий потенциал для улучшения качества лечения пациентов за счет преодоления трудностей, связанных с приемом варфарина [12, 19].

Для всех антикоагулянтов существует правило: надежная профилактика инсульта при ФП должна быть сбалансирована с невысоким риском кровотечений, которые должны четко контролироваться в процессе длительной терапии.

Тяжелые кровотечения, особенно внутричерепные, являются наиболее серьезным негативным влиянием антикоагулянтов [20]. Точная оценка риска инсульта, других кровотечений и решение, как уменьшить модифицируемые факторы риска, имеют важное значение при инициировании или изменениях антитромботического режима [21].

Риск инсульта можно оценить, используя любую из двух тактных шкал оценки риска. Например, CHADS2 (по 1 баллу записывается при застойной сердечной недостаточности, гипертонии, возрасте старше 75 лет, диабете, инсульте [удвоение]) или, что предпочтительнее, CHA2DS2-VASC (по 1 баллу записывается при застойной сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка, гипертонии, возрасте старше 75 лет [удвоение], диабете, инсульте [удвоение], сосудистый статус (по 1 баллу – возраст 65–74 года, женский пол, курение)).

Перечисленные шкалы включают наиболее распространенные факторы риска развития инсульта [22].

Европейское общество кардиологов целенаправленно обновило основные критерии высокого геморрагического риска у больных с ФП, которые вошли в шкалу HAS-BLED (гипертония, нарушение почечной/печеночной функции, инсульт, кровоизлияние в анамнезе, лабильное МНО, пожилой возраст, употребление наркотических средств или алкоголя) [22].

Шкала HAS-BLED обладает хорошей предсказуемостью и относительно проста в использовании [1, 6, 11, 23]. Нет сомнений в том, что возраст является одним из важных факторов риска кровотечений: количество случаев серьезных кровотечений увеличивается в пять раз у пожилых пациентов старше 85 лет, а внутричерепные кровотечения увеличиваются в 2,5 раза, по сравнению с пациентами в возрасте от 70 до 74 лет [23]. Существуют и гендерные различия относительно частоты кровотечений. Женщины подвергаются большему риску при лечении варфарином, а интенсивность антикоагулянтного лечения значительно увеличивает кровотечение, в случае если МНО немногим выше 3,0. При оценке геморрагического риска нужно учитывать и коморбидность. Сопутствующие заболевания, такие как застойная сердечная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность, гипертония и сахарный диабет, могут повышать этот риск.

Цель оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED – предложить практическим врачам рассчитать прогноз при назначении или продолжении долгосрочной антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и подумать о том, какие факторы риска могут быть потенциально изменены (например, коррекция высокого артериального давления, временное прекращение приема антитромбоцитарной терапии, а именно варфарина, при выходе показателя МНО за пределы 3,0).

Хотелось бы предупредить, что HAS-BLED оценка не должна использоваться как основание для отмены антикоагулянтов. На самом деле, даже если оценка HAS-BLED является высокой (> 3), эффективная антикоагулянтная терапия должна использоваться, но, возможно, в более щадящем режиме или более безопасными препаратами [24].

Развивающиеся на приеме антикоагулянтов кровотечения могут классифицироваться по-разному, но обычно делятся на кровотечения, которые приводят к смерти, дополнительной госпитализации, требующие переливания крови (две или более единиц эритроцитарной массы) или кровотечения, не зависящие от объема, но развившиеся в критических областях (например, внутричерепное, забрюшинное, интраспинальное, внутриглазное, перикардиальное) [25]. Учеными подсчитано, что число случаев кровотечений при приеме варфарина составляет от 10 до 17 %, при этом тяжелых кровотечений гораздо меньше (2–5 %), а внутричерепных – в пределах 0,2–0,4 % [12, 23].

Риск кровотечений – одна из основных причин игнорирования или частой отмены варфарина, вследствие чего пациенты подвергаются еще большему риску – риску эмболий [8, 13]. При использовании варфарина для профилактики инсультов у пациентов с ФП, важно применять стратегии, которые уменьшают риск кровотечения и улучшают результаты лечения пациентов. Такие стратегии предполагают соответствующий тщательный отбор пациентов, надлежащий контроль артериального давления, а также минимизацию использования сопутствующего лечения аспирином или нестероидными противовоспалительными средствами [26].

В ходе ретроспективного исследования медицинских регистров и клинических баз данных было обнаружено, что смертность повысилась у пациентов, которые перенесли желудочно-кишечные кровотечения на фоне приема варфарина и которым впоследствии не назначалась никакая антикоагулянтная терапия, по сравнению с теми пациентами, которым после купирования кровотечения антикоагулянтная терапия была возобновлена [14, 21].

Преимущества постоянного использования антикоагулянтной терапии часто превышают потенциальные риски, даже высокий риск кровотечения связанный с использованием варфарина. Назначение новых пероральных антикоагулянтов является важной альтернативой варфарину и имеет высокий потенциал в последовательном использовании антикоагулянтов в группе высокого риска у пациентов с ФП.

Сравнительная эффективность и безопасность варфарина и новых пероральных антикоагулянтов показана в таблице 3.

Исходные характеристики эффективности и безопасности новых пероральных антикоагулянтов в  сравнении с варфарином у больных с ФП

Согласно таблице 3, все новые пероральные антикоагулянты продемонстрировали не меньшую эффективность по сравнению с индивидуально подобранными дозами варфарина (МНО 2,0–3,0) для профилактики инсульта в рандомизированных клинических испытаниях [1, 15, 16, 17]. Эффективность антикоагулянтной терапии для профилактики ишемической тромбоэмболии должна быть сбалансирована с риском кровотечений.

Внутричерепное кровотечение является самым опасным осложнением антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и является основной причиной инвалидности и смерти [22, 23]. В каждом из представленных в таблице 3 клинических исследований важной вехой преимущества новых пероральных антикоагулянтов явилась более низкая частота внутричерепных кровотечений.

Экстракраниальные кровотечения, такие как желудочно-кишечные, также могут осложнять течение антикоагулянтной терапии. По сравнению с пациентами, принимающими индивидуально подобранные дозы варфарина (МНО 2,0–3,0), более высокий уровень желудочно-кишечных кровотечений обнаруживалось у пациентов, принимающих дабигатран (в дозе 150 мг) или ривароксабан (в дозе 20 мг), но не апиксабан [15–17]. Датское общенациональное исследование в когорте больных с ФП продемонстрировало увеличение количества желудочно-кишечных кровотечений на дабигатране в дозе 150 мг дважды, чем на более низких дозах (110 мг дважды) [21]. В последнем отчете FDA было впервые показано преимущественное развитие кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта на приеме дабигатрана [20].

В нашем случае у больного среднего возраста после трехдневного приема ривароксабана 20 мг 1 раз в день развилось острое желудочное кровотечение. Обращает внимание динамика гемокоагулогических показателей крови пациента в процессе развития геморрагического осложнения и его лечения (таблица 4). В процессе титрования варфарина в дозах 2,5–5,0 мг в сутки мы добились целевых цифр МНО уже на третьи сутки лечения. Это позволило нам провести сверхчастую ЧПЭКС, но, к сожалению, восстановить ритм этим методом не удалось. В дальнейшем на амбулаторном этапе ведения этого больного (с целью подготовки к ЭИТ) показатели МНО колебались в пределах 1,42–4,70, совпадая с изменениями протромбинового времени и ПТИ. Достигнув оптимального МНО (2,56) через 25 дней после того, как началась варфаринизация, мы провели успешное восстановление ритма сердца при помощи ЭИТ (15.01.2013 г.) и через сутки перевели больного с варфарина на ривароксабан. Уже на вторые сутки приема ингибитора фактора Ха появились признаки желудочного кровотечения, описанные выше. Хотелось бы отметить два важных обстоятельства, касающихся развития кровотечения. Во-первых, слизистая желудка исходно была интактна (результат ФГДС от 24.12.2012 г.), а во-вторых, настораживает критично быстрый рост МНО в сутки развития геморрагического осложнения (до 3,37 и 6,45).

Динамика коагулогических показателей плазмы в процессе лечения больного И.

В процессе контроля коагулогических показателей крови важным, на наш взгляд, явилась динамика активированного времени рекальцификации плазмы и толерантности плазмы к гепарину, которая тесно коррелировала с клинической картиной продолжающегося кровотечения. Эти показатели являются рутинными и могут достигаться во всех клинических лабораториях обычных больниц. Раньше они использовались для определения степени гепаринизации крови пациентов, но с появлением более точных, но дорогих показателей (частично активированное тромбопластиновое время) были незаслуженно забыты.

Наша работа ставит и несколько вопросов, ответы на которые нужно найти в литературе или проследить в процессе дальнейших клинических наблюдений. Развитие выраженной тромбоцитопатии в нашем случае – это обычное протекание тяжелого кровотечения или особая реакция организма на антикоагулянт?

При анализе интенсивного лечения острого желудочного кровотечения, которое мы подробно описали в предыдущем разделе, необходимо заметить, что только через двое суток после начала геморрагии было принято решение о переливании свежезамороженной плазмы, в результате которого состояние больного улучшилось и кровотечение пошло на спад. В настоящее время не существует специфического антидота для ривароксабана, и введение свежезамороженной плазмы (как можно быстрее!) могло бы стать важной альтернативой в комплексном лечении геморрагических осложнений, вызванных селективными блокаторами фактора Ха.

В целом производство новых пероральных антикоагулянтов предназначается в первую очередь для повышения эффективности профилактики внутричерепных кровоизлияний. Нужно помнить, что заболеваемость и смертность, связанные с внутричерепными геморрагиями, значительно более существенны, чем связанные с экстракраниальными кровотечениями [15]. В когорте 13 559 взрослых с неклапанной ФП и госпитализированных по случаю развития кровотечений на приеме варфарина, 30-дневный риск смерти составлял 49 % у пациентов, имеющих внутричерепное кровоизлияние, и только 5 % – у пациентов, поступивших с другой локализацией кровоизлияния [16, 26].

ВЫВОДЫ

1. Острое желудочное кровотечение, связанное с приемом ривароксабана, сопровождается тромбоцитопенией в периферической крови, снижением протромбинового времени и протромбинового индекса, повышением МНО.

2. Стандартная антигеморрагическая терапия наряду с восполнением уровня эритроцитов должна обязательно включать переливание свежезамороженной плазмы.

3. Рутинные показатели коагулограммы – активированное время рекальцификации плазмы и толерантность плазмы к гепарину – могут быть удобными и дешевыми маркерами оценки активности кровотечения, связанного с ривароксабаном.

4. Принимая решение о переходе с варфарина на новые ингибиторы Ха и ривароксабан в частности, необходимо более тщательное исследование потенциальных геморрагических рисков.

Литература

1. Camm A. J., Lip G. Y. De C. R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012; 33 (21): 2719–2747.

2. Ahmad Y., Lip G. Y. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Where are We Now? Clin Med Insights Cardiol. 2012; 6: 65– 78.

3. You J. J., Singer D. E., Howard P. A. et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 (2 Suppl): e531S–e575S.

4. Lip G. Y., Tse H. F., Lane D. A. Atrial fibrillation. Lancet. 2012; 379 (9816): 648–661.

5. Hylek E. M., Go A. S., Chang Y. et al. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2003; 349 (11): 1019–1026.

6. Lip G. Y., Andreotti F., Fauchier L. et al. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients: a position document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Europace. 2011; 13 (5): 723–746.

7. Anderson J. L., Halperin J. L., Albert N. M. et al. Management of Patients With Atrial Fibrillation (Compilation of 2006 ACCF/ AHA/ESC and 2011 ACCF/AHA/HRS Recommendations): A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (18): 1935–44.

8. Pugh D., Pugh J., Mead G. E. Attitudes of physicians regarding anticoagulation for atrial fibrillation: a systematic review. Age Ageing. 2011; 40(6): 675–683.

9. Contractor T., Levin V., Martinez M. W., Marchlinski F. E. Novel oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: dawn of a new era. Postgrad Med. 2013; 125 (1):34–44.

10. Jacobson A. Is there a role for warfarin anymore? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012; 2012: 541– 546.

11. Rubboli A., Becattini C., Verheugt F. W. Incidence, clinical impact and risk of bleeding during oral anticoagulation therapy. World J Cardiol. 2011; 3 (11): 351–358.

12. Guo Y., Lip G. Y., Apostolakis S. Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Key messages for clinical practice from the European Heart Rhythm Association position statement. Pol Arch Med Wewn. 2012; 122 (5): 235–242.

13. Ogilvie I. M., Newton N., Welner S. A., Cowell W., Lip G. Y. Underuse of oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med. 2010; 123 (7): 638–645.

14. Witt D. M., Delate T., Garcia D. A. et al. Risk of thromboembolism, recurrent hemorrhage, and death after warfarin therapy interruption for gastrointestinal tract bleeding. Arch Intern Med. 2012; 172 (19): 1484–1491.

15. Connolly S. J., Ezekowitz M. D., Yusuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151.

16. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(10):883-891.

17. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365 (11): 981–992.

18. Southworth M. R., Reichman M. E., Unger E. F. Dabigatran and postmarketing reports of bleeding. N Engl J Med. 2013; 368 (14): 1272–1274.

19. Larsen T. B., Rasmussen L. H., Skjoth F. et al. Efficacy and safety of dabigatran etexilate and warfarin in 'real world' patients with atrial fibrillation: A prospective nationwide cohort study. J Am Coll Cardiol. 2013; doi: 10.1016/j.jacc. 2013.03.020.

20. Hart R. G., Diener H. C., Yang S. et al. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke. 2012; 43 (6): 1511–1517.

21. Fang M. C., Go A. S., Chang Y. et al. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med. 2007; 120 (8): 700–705.

22. Kazmi R. S., Lwaleed B. A. New anticoagulants: how to deal with treatment failure and bleeding complications. Br J Clin Pharmacol. 2011; 72 (4) :593–603.

23. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., Antz M., Hacke W., Oldgren J., Sinnaeve P., Camm A. J., Kirchhof P. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2013; 15 (5): 625–651.

24. Boehringer Ingelheim. RELY-ABLE®: Unprecedented long-term data support safety profile and sustained efficacy of PRADAX® for stroke prevention in AF. Available at: http://www.boehringer-ingelheim.ca/en/news/press_releases/2012/08_ nov 2012111.html. (accessed 2 May 2013).

25. Skanes A. C., Healey J. S., Cairns J. A. et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol. 2012; 28 (2): 125–136.

26. Wann L. S., Curtis A. B., Ellenbogen K. A. et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (update on dabigatran): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011; 57 (11): 1330–1337.