Кардиология

Monday
Apr 06th

Вход/Регистрация

Желудочковая экстрасистолия: факторы риска и прогностическое значение

Печать PDF

УДК 616.127–005.8–073

Батушкин В. В.


Інформація про автора
Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина
Киевская городская клиническая больница № 5, г. Киев, Украина


Резюме. Желудочковая экстрасистолия является относительно распространенной аритмией в практике врача. В статье авторы систематизировали статистические данные, позволяющие оценить наличие желудочковой экстрасистолии при различных состояниях и заболеваниях. У 1601 человека была определена прогностическая значимость преждевременных желудочковых сокращений (желудочковой экстрасистолии), обнаруженных на обычной стандартной ЭКГ покоя. Также было оценено влияние желудочковых сокращений на сердечный ритм, протекание основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего – хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), гипертонической болезни (ГБ) и сердечной недостаточности.

Наличие любого вида желудочковых экстрасистол на одной ЭКГ у больных с ХИБС или ГБ является мощным предиктором смерти от всех причин и сердечно-сосудистой смертности на протяжении 5-летнего наблюдения. Наличие множественных или сложных ЖЭ не было более мощным предиктором, хотя наблюдалась тенденция к худшему прогнозу у больных со сложными формами. Эти наблюдения верны даже для пациентов с нормальной ЭКГ.

Представленный регрессионный анализ показал, что частота сердечных сокращений является значительным и независимым предиктором наличия экстрасистолии.

B большинстве случаев назначение β-блокаторов обычно являлось достаточно эффективным. Радиочастотная катетерная абляция должна быть предусмотрена для пациентов с частыми ЖЭ, у которых нарушается качество жизни из-за выраженных клинических симптомов или больных с устойчивой желудочковой тахикардией.

Ключевые слова: желудочковая экстрасистолия, частота сердечных сокращений и другие факторы риска, прогноз, лечение.

 


Преждевременные сокращения желудочков (желудочковая экстрасистолия) были описаны у 1 % клинически здоровых людей, обнаруживаемые в результате проведения стандартной ЭКГ, и у 40–75 % практически здоровых лиц при 24–48-часовом Холтеровском мониторинге ЭКГ [1].

В конце прошлого – начале настоящего века в многочисленных научных работах было показано, что частые (более 60 в час) и сложные желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) могут возникнуть у практически здоровых людей. По общим оценкам, распространенность их составляет 1–4 % от общей численности населения и не влияет на ухудшение общего прогноза [2–4].

Однако частые и сложные ЖЭ в увеличенном количестве, аллоритмии чаще встречаются при органических заболеваниях сердца, прежде всего (до 90 % случаев) – при ишемической болезни сердца и дилатационной кардиомиопатии [3, 4].

Такие исследования, как MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) и Framingham Heart Study, связывают частые ЖЭ с повышенным риском внезапной сердечной смерти и смерти от любой причины [5, 6]. Однако данные исследования подверглись критике из-за отсутствия строгих критериев отбора больных и систематизации основных заболеваний сердца. Вследствие этого результаты были искажены, что повлияло на прогноз больных в отношении смерти [7].

Желудочковые экстрасистолы не мешают нормальной жизни, если бы они были случайными, но когда они становятся частыми – прогноз может быть зловещим.

В настоящее время распространено мнение, что пациенты, у которых был инфаркт миокарда, более склонны к внезапной смерти, если у них регистрировались частые ЖЭ [6]. Тем не менее недавние исследования показали, что дисфункция левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией может восстановиться после устранения аритмии медикаментозно или в некоторых случаях с помощью катетерной абляции [7, 8].

Интересным, на наш взгляд, было описание в исследованиях очевидной взаимосвязи между высокой ЧСС и наличием ЖЭ. Доказано, что активация симпатической нервной системы (СНС) является важным фактором в генезе желудочковых аритмий [9, 10].

Аномальный автоматизм, триггерная активность и механизм re-entry – все основные механизмы нарушений ритма заметно усиливаются под действием катехоламинов.

Безусловно, и повышенная частота сердечных сокращений, и наличие желудочковых экстрасистол, являются маркерами активности СНС и, соответственно, коррелируют друг с другом. Таким образом, исследование их наличия в прогнозировании внезапной смертности остается достаточно актуальным в наше время [11].

Мы проанализировали прогностическую значимость повышения ЧСС в развитии ЖЭ и исследовали взаимозависимость между ЧСС и ЖЭ.

В рамках ежегодной диспансеризации работников ГП «Антонов» нами был проведен анализ медицинской базы данных 1601 человека, работавших на предприятии с 2009 по 2014 гг.

Была определена прогностическая значимость преждевременных желудочковых сокращений, обнаруженных на обычной стандартной ЭКГ покоя. А также было оценено их влияние на сердечный ритм, протекание основных заболеваний сердечно-сосудистой системы, прежде всего – хронической ишемической болезни сердца (ХИБС), гипертонической болезни (ГБ) и сердечной недостаточности.

Мы определяли основные параметры 5-летнего риска ЖЭ, возможность стратифицировать пациентов по факторам риска и оценить их прогностическое значение, выявить категорию лиц, которая нуждается в ранней диагностике и немедленном медицинском вмешательстве.

В 1 группу были отобраны ЭКГ 756 (47,2 %) практически здоровых лиц, среди которых только у 6 (0,8 %) отмечались ЖЭ.

У остальных 845 (52,8 %) человек были выявлены различные хронические сердечно-сосудистые заболевания (в основном – ХИБС, ГБ или их сочетание). Они сформировали 2 группу. В ней на исходной ЭКГ ЖЭ отмечались у 79 (9,3 %) человек. Анализ выживаемости Каплана – Мейера был проведен после того, как пациенты были разделены на группы по наличию или отсутствию ЖЭ (рисунок 1).

По сравнению с пациентами без ЖЭ, пациенты с хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями и экстрасистолией в течение 5 лет наблюдения имели более высокие показатели смертности от всех причин (39 % против 22 %, р < 0,001) и сердечно-сосудистых причин в частности (20 % против 8 %, р < 0,001).

n22s4 fig1

У пациентов с ЖЭ наблюдалась более высокая ЧСС, чем без них (среднее ЧСС 78,6 ± 15 против 73,5 ± 16 ударов в минуту, р < 0,001). Когда пациенты были разделены на группы по ЧСС (< 60, 60–79, 80–99 и > 100 ударов в минуту), а также наличию или отсутствию ЖЭ, частота смертности постепенно возрастала с увеличением частоты сердечных сокращений и удваивалась с фактом наличия ЖЭ. Можно утверждать, что частота сердечных сокращений является независимым и значимым предиктором ЖЭ.

Желудочковая экстрасистолия остается значимым предиктором смертности, даже после поправки на возраст и другие изменения на ЭКГ. Однако наличие множественных или полиморфных ЖЭ не несет значительной дополнительной прогностической информации.

Был проведен многомерный регрессионный анализ с ЖЭ в качестве зависимой переменной и с такими независимыми переменными, как возраст, пол, измененная/нормальная ЭКГ, исходная ЧСС, лечившиеся амбулаторно или стационарно, и с еще 19 другими параметрами.

Согласно демографическим характеристикам, больные с ЖЭ были старше, чем без аритмии (средний возраст 65 ± 12 против 56 ± 15, р < 0,01). Наблюдался более высокий процент мужчин среди лиц с ЖЭ (90 % против 94 %, р = 0,01). Вторая группа характеризовалась более высокими цифрами артериального давления (АД). Вместе с тем не было никаких существенных различий между группами по росту, весу или индексу массы тела (ИМТ).

Пациенты с ЖЭ имели более широкую распространенность Q-волны на ЭКГ, большую частоту гипертрофии левого желудочка, расширения левого предсердия, блокады ножек пучка Гиса.

Интересным фактом было то, что пациенты 2 группы имели значительно более высокую частоту сердечных сокращений, чем пациенты 1 группы, а среди них – она была выше в группе с ЖЭ. Так, средняя ЧСС среди больных 2 группы без ЖЭ составляла 68,4 ± 11,4 ударов в минуту, тогда как у больных с ЖЭ – 79,2 ± 9,3 ударов в минуту (р < 0,01). Эта разница в ЧСС сохранялась, когда пациенты были распределены по признаку пола, ИМТ, возрасту и по степени изменений на ЭКГ (т. е. наименьшая вероятность наличия структурных заболеваний сердца).

Таким образом, у пациентов с ЖЭ всегда была значительно выше средняя частота сердечных сокращений.

Дальнейший анализ различий сердечного ритма показал, что средняя ЧСС у женщин была значительно ниже, чем у мужчин (69,1 ± 5,7 против 74,7 ± 6,2, р < 0,05), на амбулаторных визитах она была ниже, чем при госпитализации в стационар (70,3 ± 7,0 против 76,5 ± 7,4; р = 0,052). А у пациентов с нормальной ЭКГ наблюдалась более низкая ЧСС, чем с неспецифически измененной ЭКГ (74,0 ± 10,5 против 77,8 ± 10,7; р = 0,08).

Частые ЖЭ (≥ 2 на 10-секундной ЭКГ) были отмечены у 46,8 % пациентов с ЖЭ. Из них у 8,1 % пациентов они были спаренными или залповыми, у 18,9 % – полиморфными, а у 10,8 % – аллоритмированными (по типу би-, тригимении).

Пациенты с множественными ЖЭ были более старше, чем с единичными. Та же возрастная закономерность прослеживалась и относительно полиморфных экстрасистол. Однако не было никаких статистически значимых различий в распространенности Q-волны, гипертрофии левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса.

Среднегодовая смертность от всех причин в общей группе с ЖЭ составляла 3,9 %, смертность у больных с частыми ЖЭ (6,7 %) – значительно выше, чем без них (3,8 %).

Таким образом, наличие ЖЭ увеличивало частоту кардиоваскулярной смертности более чем в 2 раза (3,5 % и 1,4 % соответственно). У больных с полиморфными ЖЭ показатель ежегодной кардиоваскулярной смертности был еще больше и составлял 5,1 %.

Логистическая регрессия была выполнена с ЖЭ в качестве зависимой переменной и с 24 независимыми переменными, в т. ч. – возраст, пол, ИМТ, ненормальная/нормальная ЭКГ, исходная ЧСС, лечившиеся амбулаторно или стационарно. С поправкой на возраст отношение риска для общей смертности у пациентов с любой желудочковой экстрасистолией по сравнению с теми, у кого не наблюдалось аритмии, составило 1,39 (95 % доверительный интервал (ДИ) 1,29–1,50) и 1,81 (95 % ДИ 1,62–2,01) для сердечно-сосудистой смертности. Не было никакой статистически значимой разницы в смертности между пациентами, которые имели частые (≥ 2) ЖЭ на ЭКГ, и теми, у кого наблюдались единичные экстрасистолы.

С поправкой на возраст отношение рисков для полиморфных ЖЭ (по сравнению с отсутствием ЖЭ) от всех причин и сердечно-сосудистой смертности у всех пациентов составило 1,6 (95 % ДИ 1,3–1,9) и 2,1 (95 % ДИ 1,6–2,8) соответственно.

Казалось бы, у пациентов с полиморфными ЖЭ показатели смертности от всех причин и кардиоваскулярной смертности по сравнению с пациентами с мономорфными монотопными ЖЭ должны быть существенно выше, но разница в выживании не достигала статистической значимости.

Сердечно-сосудистая смертность колебалась от низкого уровня 3,8 % у пациентов с ЧСС менее 60 ударов в минуту (без ЖЭ) и до максимального значения 17,7 % у пациентов с ЧСС > 100 ударов в минуту (с ЖЭ) (рисунок 2).

n22s4 fig2

По данным Shen M. J., Zipes D. P. (2014), желудочковая экстрасистолия (относительный риск (ОР) 1,61, 95 % ДИ 1,44–1,80, р < 0,01) и частота сердечных сокращений (ОР 1,02 на каждый дополнительный 1 удар увеличения ЧСС, 95 % ДИ 1,01–1,02, р < 0,01) являются независимыми прогностическими факторами сердечно-сосудистой смертности у больных со структурными заболеваниями сердца [12].

Совершенно другие данные получили, когда статистический анализ был ограничен пациентами 1 группы – с нормальной ЭКГ покоя. После рассмотрения тех же 24 показателей, что и во 2 группе, – возраста, ИМТ и т. д., в Кокс-регрессионной модели присутствие любых ЖЭ не было признано весомым предиктором смертности с отношением рисков 1,14 (95 % ДИ 0,91–2,8).

В другом исследовании мы наблюдали 245 пациентов с ХИБС (64,7 ± 11,3 года, мужского пола) с признаками компенсированной сердечной недостаточности, выявленной во время 7-минутного теста ходьбы. У 74 (30,2 %) из них наблюдалось более 1 ЖЭ на ЭКГ покоя [13].

По сравнению с пациентами без ЖЭ, пациенты с аритмией имели более низкую фракцию выброса (ФВ) (30,8 % против 45,2 %), и количество пациентов с ФВ ≤ 35 % было выше (75 % против 41 %) в группе с экстрасистолией.

В течение периода наблюдения, который составил 5,6 лет, было зарегистрировано 178 смертей, из которых по меньшей мере 76 (42,7 %) были обусловлены кардиоваскулярными причинами.

В целом риск кардиоваскулярной смертности был значительно выше в группе с ЖЭ (72 % против 49 %, р = 0,01 соответственно). После поправки на возраст прием β-блокаторов, нюансы ЭКГ, значение ЧСС, показатель фракции выброса левого желудочка, максимальное систолическое артериальное давление, пиковую ЧСС при мониторинге ЭКГ в течение суток и толерантности к физической нагрузке была установлена взаимосвязь ЖЭ с 5,5-кратным увеличением риска кардиоваскулярной смертности (р = 0,004). Регистрация ЖЭ во время физических упражнений или в восстановительный после нагрузки период не влияла на наши результаты.

Таким образом, мы сделали вывод, что ЖЭ на ЭКГ покоя является важным и независимым предиктором повышения смертности от всех причин, в частности и от сердечно-сосудистой смертности. Увеличение частоты сердечных сокращений у больных ХИБС и ГБ является предиктором повышенной кардиоваскулярной смертности у пациентов и без желудочковых экстрасистол, а их сочетание резко увеличивает смертность.

У пациентов с сердечной недостаточностью присутствие ЖЭ на ЭКГ покоя связано со значительным увеличением риска сердечно-сосудистой смертности независимо от возраста и физической нагрузки.

ЖЭ редки среди молодых людей и могут быть не связаны с заболеванием сердца [14].

Прогноз и лечение ЖЭ обсуждаются в медицинской литературе более полувека. Так называемая «теория ЖЭ» – гипотеза подавления ЖЭ для предотвращения внезапной сердечной смерти (ВСС) – была популяризирована Лауном и др. в 1960–1970-х годах и была принята в качестве догмы в конце 1980-х годов. Она была основана на, казалось бы, здравой логике: внезапная смерть при инфаркте миокарда связана с фибрилляцией желудочков, и ЖЭ часто предшествуют ей. Следовательно, необходимо выявить пациентов, склонных к этим эпизодам ЖЭ, и подавить ЖЭ [15].

Предполагалось, что подавление ЖЭ антиаритмическими препаратами было бы полезно, но неутешительные результаты исследования CAST (1989) отрицали теорию причинной роли ЖЭ в развитии ВСС [16]. Результат эволюции «теории ЖЭ» является классическим примером того, почему гипотетические механизмы не могут заменить доказательного подхода. Отчасти в связи с этими результатами ЖЭ на обычной ЭКГ, как правило, игнорируются врачами-кардиологами. Но, тем не менее, ЖЭ по-прежнему играют важную роль в стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), даже если лечение антиаритмическими препаратами не показано [17].

Высокая распространенность желудочковой экстрасистолии, прежде всего, была замечена у больных ишемической болезнью сердца [6], гипертонией [18] и сопутствующими этим заболеваниям изменениями на ЭКГ [19]. Сейчас эта аритмия подтверждена практически для всех структурных заболеваний сердца. Если последние отсутствуют, то пожилой и, тем более, старческий возраст могут сами по себе способствовать развитию ЖЭ [20, 21].

В острой фазе инфаркта миокарда ЖЭ наблюдаются у 80–90 % пациентов и связаны с остаточной ишемией миокарда [22, 23], степенью сужения коронарной артерии [24], площадью повреждения левого желудочка [25], и, опять-таки, возрастом миокарда [26].

Тщательное обследование пациентов с ЖЭ без установленных сердечно-сосудистых заболеваний дало противоречивые результаты, которые свидетельствуют о том, что ЖЭ носят доброкачественный характер и связаны с некоторыми экстракардиальными причинами в определенной группе населения [27, 28]. В этом контексте большую роль играет перечень методов, используемых для определения заболеваний сердца, как причин ЖЭ, – они значительно разнятся между исследованиями.

Наши результаты согласуются с данными Framingham Heart Study, полученными на результатах обследования 6033 мужчин и женщин, которым была проведена амбулаторная одночасовая ЭКГ [29]. После поправки на возраст и традиционные факторы риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) была выявлена значимая и независимая взаимосвязь между бессимптомными эктопиями у мужчин без клинических проявлений заболеваний сердца и риском смертности от всех причин (ОР = 2,3), а также внезапной сердечной смерти (ОР = 2,1). Такая зависимость не наблюдалась у женщин или у мужчин без ИБС.

Теория, что частота и морфология ЖЭ может иметь дополнительную предсказательную силу, была исследована Abdalla I. S. и соавторами в 1987 году в ходе анализа результатов проспективного исследования 15 637 практически здоровых европейцев, которые прошли скрининг по нескольким факторам риска (исследование MRFIT, 1987). Авторы изучали 2-минутную ЭКГ покоя и сделали вывод, что наличие частых или сложных ЖЭ повышает относительный риск ВСС в 4,2 раза. Мало того, отношение шансов развития смерти возрастало в 3 раза при наличии любых ЖЭ [5].

Наши наблюдения подтверждает неблагоприятный характер наличия ЖЭ в общей популяции, но показывают только незначительные тенденции к плохим результатам и только в случае сложных или частых ЖЭ. Это может быть связано с тем, что мы не ограничивали наши результаты данными внезапной смерти, а учитывали все причины смерти.

Значение ЧСС является важным не только для возможности развития желудочковой экстрасистолии, но и для ее прогноза. Ученые оценивали данные 4530 гипертоников без лечения, используя 36-летний опыт наблюдения во Фрамингемском исследовании [30]. Регрессионный анализ после поправки на возраст и систолическое артериальное давление (САД) показал, что существует двукратное увеличение сердечно-сосудистой смертности на величину, кратную частоте сердечных сокращений 40 ударов в минуту.

Французское исследование, в котором наблюдали 19 386 пациентов, демонстрирует, насколько часто тахикардия покоя является предиктором общей (не сердечно-сосудистой) смертности у обоих полов, а также сердечно-сосудистой смертности у мужчин, независимо от возраста и артериального давления [10].

Частота сердечных сокращений на первичной ЭКГ после острого инфаркта миокарда также является независимым прогностическим фактором [13, 31]. Наши результаты могут подтвердить то, что частота сердечных сокращений является важной прогностической переменной в развитии смерти (Нетяженко В. З., Батушкин В. В. и др., 1995).

Несколько ранних крупных исследований подтверждают вывод о значении частоты сердечных сокращений без связи с возрастом [32, 33]. В литературе существуют противоречивые данные в отношении пола и частоты сердечных сокращений. Некоторые исследования свидетельствуют, что частота сердечных сокращений выше у женщин [33, 34], а другие подтверждают наши выводы [32].

Контроль ЧСС – одно из важнейших условий успешной терапии ЖЭ при стабильной форме ИБС. Показатель ЧСС связан с долгосрочным прогнозом таких больных. Это подтверждают клинические и популяционные исследования. Например, исследование Krittayaphong R., Bhuripanyo K., Punlee K., et al. (2002) показало, что относительный риск смерти пациентов со стабильной ИБС увеличивается на треть при ЧСС более 83 ударов в минуту, по сравнению с лицами, имеющими ЧСС менее 62 ударов в минуту, независимо от фракции выброса левого желудочка, степени поражения венечных артерий или медикаментозной терапии [35].

Одной из важнейших детерминант потребления миокардом кислорода считают ЧСС. Замедление ритма обеспечивает удлинение диастолы и, соответственно, периода перфузии миокарда, что приобретает особое значение в условиях ишемии. Считается, что ЧСС влияет на развитие атеросклероза. Возможно, ускорение ритма повышает риск острых коронарных событий в связи с повреждением атеросклеротической бляшки. Таким образом, учащенный пульс играет важную роль в развитии атеросклероза венечных артерий и провоцирует ишемические осложнения за счет повышения потребности миокарда в кислороде, снижения диастолической перфузии и механического воздействия повышенного кровяного потока на атеросклеротическую бляшку [1].

Несколько проведенных исследований оценивали соотношение увеличения частоты сердечных сокращений и ЖЭ на ЭКГ. Исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) (2002) показало распространенность ЖЭ у 15 792 человек в возрасте 45–65 лет на основании записи более длительных, чем обычные (2-минутные), ЭКГ [33]. Желудочковая экстрасистолия была определена у 6 % из этих взрослых людей среднего возраста, и синусовая тахикардия была непосредственно связана с появлением ЖЭ.

Взаимосвязь ЖЭ с частотой сердечных сокращений была описана в ряде исследований с использованием мониторинга по Холтеру. Связь между частотой желудочковых экстрасистол и базовой частотой сердечных сокращений была зарегистрирована у пациентов с частыми ЖЭ, т. е. с увеличением частоты сердечных сокращений увеличивались и ЖЭ [36, 37]. Однако сравнительно недавно было показано, что существуют три основные причинные тенденции, характеризующие динамическое поведение ЖЭ: тахизависимые ЖЭ (28 % всех случаев экстрасистолии), брадизависимые ЖЭ (24 % случаев) и частот-индифферентные ЖЭ (48 % случаев) [38]. Другое исследование показало, что β-блокаторы были наиболее эффективными в снижении количества ЖЭ в тахизависимых и индифферентных группах [39]. Saikawa T. и соавт. в 2001 году продемонстрировали эффективность пропафенона при ЖЭ у тахизависимых групп [28].

Все вышеупомянутые данные позволяют предположить, что активация симпатической нервной системы (СНС) играет одну из главных ролей в развитии ЖЭ, желудочковой аритмии и внезапной сердечной смерти [40, 41]. Циркуляция катехоламинов в крови и увеличение частоты сердечных сокращений, как известно, взаимодействуют со всеми тремя основными аритмогенными механизмами – повышением автоматизма, триггерной активностью и развитием re-entry [42].

Экспериментальные данные, полученные в исследованиях на животных, показывают, что активация СНС является мощным стимулом для развития желудочковой тахиаритмии. Хорошо известно, что препараты с β-блокирующими свойствами помогают уменьшить частоту желудочковых экстрасистол [35], а также предотвратить внезапную смерть [43]. Снижение тонуса симпатической нервной системы и улучшение работы сердца под воздействием вегетативной регуляции являются основным механизмом действия β-блокаторов в уменьшении ЖЭ [36].

В ряде случаев желудочковая экстрасистолия может появиться у пациентов и без какой-либо явной сердечно-сосудистой патологии, при сбалансированной вегетативной нервной системе (ВНС) (рисунок 3). В данном случае их патогенез можно считать идиопатическим. Вместе с тем в значительной степени ЖЭ у бессимптомных пациентов могут являться единственным симптомом развития более зловещих аритмий, особенно при структурных заболеваниях сердца (рисунок 4).

n22s4 fig3

 

n22s4 fig4

Продолжительность и морфология ЖЭ весьма разнообразны и зависят от места происхождения, наличия структурных поражений сердца и лечения антиаритмическими препаратами.

Главным критерием диагностики ЖЭ является аберрантность комплекса QRS и его значительная продолжительность (120 мс или больше), так как активация и распространение экстрасистолической волны происходит от желудочка в контралатеральном направлении через участки неспециализированного миокарда. Но когда активация происходит из очага в одном из пучков Гиса через определенные участки проводящей системы, оба желудочка могут быть активированы «синхронно», и в данном случае на ЭКГ комплекс QRS будет регистрироваться менее 120 мс [44].

Преждевременные сокращения желудочков могут быть классифицированы по-разному в зависимости от: 1) предэкстрасистолического интервала (ранние или отсроченные), 2) продолжительности QRS (широкие и узкие), 3) морфологии и 4) сложности.

Морфология ЖЭ имеет большое значение у пациентов, направляемых для катетерного лечения, так как картина 12-канальной ЭКГ может определить происхождение ЖЭ с определенной степенью точности. Как правило, ЖЭ, происходящие из левого желудочка, напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса наоборот. Частые ЖЭ также могут наблюдаться и у пациентов с артериальной гипертензией [1]. В когорте MRFIT, включающей более 10 000 мужчин в возрасте 35–57 лет, уровень систолического артериального давления был напрямую связан с преобладанием ЖЭ [18]. Более поздние данные, предоставленные в исследовании ARIC [32, 36], включавшем более 15 000 белых и афро-американских мужчин и женщин, показали расширенные результаты, доказывающие зависимость развития частых и сложных ЖЭ с гипертонией.

Анализ Фремингемского исследования показал, что пациенты с гипертрофией левого желудочка (по электрокардиографическим критериям) подвергаются большему риску развития внезапной смерти или острого инфаркта миокарда, чем лица с нормальными размерами сердца [30]. Опять же исследование ARIC доказало, что распространенность ЖЭ увеличивается с повышением массы левого желудочка, рассчитанном по электрокардиографическим параметрам (коэффициент Соколова – Лайона, индекс Мейо).

В некоторых случаях ЖЭ может быть первым проявлением важных структурных заболеваний сердца. По этой причине у всех пациентов с ЖЭ семейный врач на первичном приеме должен провести подробный клинический разбор анамнеза, проанализировать результаты 12-канальной ЭКГ и рентгена грудной клетки [39]. Вторым этапом обследования является запись 24-часового мониторирования ЭКГ (по Холтеру), выполнение стресс-теста самостоятельно или в сочетании с эхокардиографией для определения зависимости аритмии от подозреваемых структурных заболеваний сердца или тестирования возможности трансформации ЖЭ в более сложные формы желудочковой аритмии.

Как уже упоминалось выше, на протяжении более 20 лет сформировалось мнение, что наличие ЖЭ в отсутствие структурных заболеваний сердца влечет за собой благоприятный прогноз, даже если они возникают довольно часто. По этой причине, а также из-за достаточно весомого проаритмического потенциала основных антиаритмических препаратов пациент не нуждается в специальном лечении ЖЭ в клинических условиях, за исключением того, когда ЖЭ являются причиной появления характерных симптомов [2, 4, 16].

Есть авторы, которые указывают, что в некоторых случаях ЖЭ могут способствовать дилатации желудочков и их дисфункции, причем последняя является показанием для активного лечения (абляции или антиаритмических препаратов) даже при отсутствии других симптомов [8]. Вместе с тем прогностическая важность частой желудочковой экстрасистолии у больных без дисфункции ЛЖ пока неясна.

Присутствие ЖЭ при ишемической болезни сердца менее доброкачественно. Действительно, у пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда, наличие ЖЭ на ЭКГ было связано с увеличением в 3 раза риска внезапной смерти [22, 23].

Существуют противоречивые результаты относительно значения ЖЭ, появляющихся в процессе стресс-тестирования. Frolkis J., Pothier C., Blackstone E., et al. (2003) показали, что наличие частой ЖЭ во время восстановления после нагрузочного тестирования является лучшим предиктором риска внезапной смерти, чем изолированное присутствие ЖЭ на высоте физической нагрузки [45].

Идея в необходимости подавления ЖЭ изучалась во многих исследованиях. Одно из них – CAST (The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) – показало, что лечение антиаритмическими препаратами 1С класса – флекаинидом, энкайнидом – было независимым фактором риска смерти от проаритмии, а не аритмической смертности [16]. Принято считать, что уровень избыточной смертности зависит от времени назначения антиаритмических препаратов после ОИМ. С другой стороны, выше приведенное исследование подчеркивает спорность теории употребления антиаритмических препаратов только ради подавления ЖЭ [46].

В рассмотрении вопроса о необходимости медикаментозного вмешательства в лечение пациентов с ЖЭ, важно рассмотреть следующие вопросы: 1) есть ли основное заболевание сердца, 2) какая частота ЖЭ и была ли зарегистрирована ЖT, и, наконец, 3) частота и тяжесть симптомов. Ниже приведена таблица 1, в которой суммированы подходы к лечению на основе этих факторов.

n22s4 fig5

Некоторые виды ЖЭ могут быть связаны со злокачественной желудочковой аритмией. Способность частых ЖЭ, происходящих из выносящего тракта или вдоль дистальной системы Пуркинье в обоих желудочках в запуске идиопатической фибрилляции желудочков, казалось бы, нормального сердца, было впервые описана Haissaguerre M., Shah D. C., Jais P., et al. (2002) [47]. Катетерная абляция наиболее эффективна в этих случаях, если она способна остро устранить ЖЭ и снизить частоту рецидивов фибрилляции желудочков.

Похожие спусковые механизмы существуют у пациентов с удлиненным интервалом QT или синдромом Бругада. В последние годы в литературе встречается множество сообщений об успешной ликвидации ЖЭ и угрозы аритмий при помощи катетерной абляции.

Мы согласны с André G. Ng. (2006) о необходимости дальнейших исследований в лечении ЖЭ, основанных на большом количестве пациентов и с более длительным периодом наблюдения [48]. В данном случае будут оценены все прогностические преимущества этого подхода.

 

ВЫВОДЫ

1. Пятилетний риск смерти для пациентов со всеми типами ЖЭ значительно увеличен по сравнению с пациентами, не имеющими ЖЭ на ЭКГ и особенно при высокой ЧСС.

2. С целью стратификации риска трансформации ЖЭ в ЖТ необходимо исключить вегетативную дисфункцию, наличие структурных сердечно-сосудистых заболеваний. И при отсутствии последних можно говорить о реальном прогнозе выживаемости у пациентов с ЖЭ.

3. Нет четких доказательств того, что независимые переменные – возраст, пол, измененная/нормальная ЭКГ, исходная ЧСС, лечившиеся амбулаторно или стационарно, и другие антропометрические параметры у пациентов с ЖЭ влияют на развитие злокачественной желудочковой аритмии.

4. Мономорфные ЖЭ, происходящие из выходного тракта правого желудочка, являются частыми находками в молодом возрасте, среди спортсменов, их частота возрастает при выполнении физических упражнений, и они могут трансформироваться в неустойчивую или устойчивую желудочковую тахикардию. Катетерная абляция является эффективным и безопасным методом лечения для этих пациентов.

5. β-блокаторы могут быть использованы для контроля симптомов у пациентов с множественной ЖЭ. Особое значение эти препараты приобретают у пациентов с нарушениями систолической функции желудочков и/или симптомах сердечной недостаточности, т. к. достоверно улучшают отдаленный прогноз.

6. Риск внезапной сердечной смерти от злокачественной желудочковой аритмии возможен у пациентов со структурными заболеваниями сердца и частой ЖЭ, у которых фиксируются эпизоды ЖТ. В данных случаях имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) должен быть предпочтительным.

7. Только в некоторых случаях ЖЭ может вызвать злокачественные желудочковые тахикардии в виде идиопатической фибрилляции желудочков. Катетерная радиочастотная абляция может быть рассмотрена в качестве дополнительного лечения.



Batushkin VV

Author information
Kyiv City Clinical Hospital no. 5,
Kyiv, Ukraine Kyiv Medical University of UAFM, Kyiv, Ukraine

Premature ventricular beats: risk factors and prognostic value

Summary. Premature ventricular beats is relatively common in physician practice. In the article the authors systematized statistics and added to the results of their observations. That allowed to estimate the presence of ventricular arrhythmia in various pathological conditions and diseases. In 1601 human was found the predictive value of premature ventricular beats (PVBs) on conventional standard ECG. Also was evaluated their effect on heart rhythm, on the main diseases of cardiovascular system, especially – CAD, hypertension and heart failure.

It demonstrated that a presence of any kind of PVBs on a single ECG in patients with CAD and hypertension is a powerful predictor of death from all causes and cardiovascular mortality over a 5-year follow-up. But the presence of multiple or complex PVBs was not more powerful predictor, although there was a trend toward a worse prognosis in patients with complicated forms of disease. These observations are true even for patients with a normal ECG.

Presented regression analysis showed that heart rate is a significant and independent predictor of the presence of arrhythmias. In the article were presented current views on treatment of PVBs. In most cases, the administration of β-blockers are usually quite effective. Radiofrequency catheter ablation should be reserved for patients with frequent PVBs, in which quality of life is impaired due to clinical symptoms, or for patients with sustained ventricular tachycardia.

Keywords: ventricular premature beats, heart rate and other risk factors, prognosis, treatment.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. 2015 Most Efficient Health Care (Table) [Electronic resource] // National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2015. – Mode to access: www.bloombergbriefs.com/content/uploads/sites/2/2015/11/health-care.pdf. – Last access: 2016. – Title from the screen.
  2. Kennedy H. L. Long-term follow-up of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy [Text] / H. L. Kennedy, J. A. Whitlock, M. K. Sprague, [et al.] // The New England Journal of Medicine. – 1985. – Vol. 312. – No. 4. – P. 193–197.
  3. Bigger J. Ventricular arrhythmias in ischemic heart disease: mechanism, prevalence, significance and management [Text] / J. Bigger, R. Dresdale, R. Heissenbuttel, [et al.] // Progress in Cardiovascular Diseases. – 1977. – Vol. 19. – No. 4. – P. 255–300.
  4. Moss A. Ventricular ectopic beat and their relation to sudden and non sudden cardiac death after myocardial infarction / A. Moss, H. Davis, J. Camilla, [et al.] // Circulation. – 1979. – Vol. 60. – No. 5. – P. 998–1003.
  5. Abdalla I. S. Relation between ventricular premature complexes and sudden cardiac death in apparently healthy men / I. S. Abdalla, R. J. Prineas, J. D. Neaton, [et al.] // The American Journal of Cardiology. – 1987. – Vol. 60. – No. 13. – P. 1036–1042.
  6. Bikkina M. Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study [Text] / M. Bikkina, M. G. Larson, D. Levy // Annals of Internal Medicine. – 1992. – Vol. 117. – No. 12. – P. 990–996.
  7. Takemoto M. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease / M. Takemoto, H. Yoshimura, Y. Ohba, [et al.] // Journal of The American College of Cardiology. – 2005. – Vol. 45. – No. 8. – P. 1259–1265.
  8. Bogun F. Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: Comparison with a control group without intervention / F. Bogun, T. Crawford, S. Reich, [et al.] // Heart Rhythm. – 2007. – Vol. 4. – No. 7. – P. 863–867.
  9. Anderson K. P. Sympathetic nervous system activity and ventricular tachyarrhythmias: recent advances / K. P. Anderson // Annals of Noninvasive Electrocardiology. – 2003. – Vol. 8. – No. 1. – P. 75–89.
  10. Benetos A. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure / A. Benetos, A. Rudnichi, F. Thomas, [et al.] // Hypertension. – 1999. – Vol. 33. – No. 1. – P. 44–52.
  11. Chen P.-S. Sympathetic nerve sprouting, electrical remodeling and the mechanisms of sudden cardiac death [Text] / P.-S. Chen, L. S. Chen, J.-M. Cao, [et al.] // Cardiovascular Research. – 2001. – Vol. 50. – P. 409–416.
  12. Shen M. J. Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias [Text] / M. J. Shen, D. P. Zipes // Circulation Research. – 2014. – Vol. 114. – No. 6. – P. 1004–1021.
  13. Нетяженко В. З. Структура серцевого ритму у хворих на ішемічну хворобу серця, післяінфарктний кардіосклероз із ризиком раптової смерті / В. З. Нетяженко, В. В. Батушкін, М. М. Степанчук, Н. В. Стріганова // Український кардіологічний журнал (додаток) : матеріали пленуму правління Українського наукового товариства кардіологів «Гостра та хронічна серцева недостатність, раптова смерть». – 1995. – № 11. – С. 51–52.
  14. Elizari M. Arritmias cardiacas / M. Elizari // Cardiología 2000 / Bertolasi C, editor. – Buenos Aires : Editorial Médica Panamericana, 2001. – P. 3501–3512.
  15. Lown B. Approaches to sudden death from coronary heart disease / B. Lown, M. Wolf // Circulation. – 1971. – Vol. 44. – No. 1. – P. 130–142.
  16. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction [Text] / The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators // The New England Journal of Medicine. – 1989. – Vol. 321. – No. 6. – P. 406–412.
  17. Almendral J. Evidence favoring the hypothesis that ventricular arrhythmias have prognostic significance in left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension / J. Almendral, J. P. Villacastin, A. Arenal, [et al.] // The American Journal of Cardiology. – 1995. – Vol. 76. – No. 13. – P. 60D–63D.
  18. Vogt M. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in systemic arterial hypertension / M. Vogt, W. Motz, S. Scheler, [et al.] // The American Journal of Cardiology. – 1990. – Vol. 65. – No. 14. – P. 45G–50G.
  19. Fisher F. D. Relationship between ventricular premature contractions on routine electrocardiography and subsequent sudden death from coronary heart disease [Text] / F. D. Fisher, H. A. Tyroler // Circulation. – 1973. – Vol. 47. – P. 712–719.
  20. Fleg J. L. Ventricular arrhythmias in the elderly: prevalence, mechanisms, and therapeutic implications [Text] / J. L. Fleg // Geriatrics. – 1988. – Vol. 43. – No. 12. – P. 23–29.
  21. Kostis J. B. The effect of age, blood pressure and gender on the incidence of premature ventricular contractions / J. B. Kostis, K. McCrone, A. E. Moreyra, [et al.] // Angiology. – 1982. – Vol. 33. – No. 7. – P. 464–473.
  22. Mukharji J. Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: two-year follow-up / J. Mukharji, R. E. Rude, W. K. Poole, [et al.] // The American Journal of Cardiology. – 1984. – Vol. 54. – No. 1. – P. 31–36.
  23. Нетяженко В. З. Лікування аритмій при гострих коронарних синдромах / В. З. Нетяженко, В. В. Батушкін, М. А. Комаревич // Український терапевтичний журнал. – 2001. – № 4. – С. 9–16.
  24. Minisi A. J. Association between extent of coronary artery disease and ventricular premature beat frequency after myocardial infarction / A. J. Minisi, J. Mukharji, R. B. Rehr, [et al.] // American Heart Journal. – 1988. – Vol. 115. – No. 6. – P. 1198–1201.
  25. Tracy C. M. Determinants of ventricular arrhythmias in mildly symptomatic patients with coronary artery disease and influence of inducible left ventricular dysfunction on arrhythmia frequency / C. M. Tracy, J. Winkler, E. Brittain, [et al.] // Journal of The American College of Cardiology. – 1987. – Vol. 9. – No. 3. – P. 483–488.
  26. Kostis J. B. Prognostic significance of ventricular ectopic activity in survivors of acute myocardial infarction / J. B. Kostis, R. Byington, L. M. Friedman, [et al.] // Journal of The American College of Cardiology. – 1987. – Vol. 10. – No. 2. – P. 231–242.
  27. Rodstein M. Mortality study of the significance of extrasystoles in an insured population / M. Rodstein, L. Wolloch, R. S. Gubner // Circulation. – 1971. – Vol. 44. – No. 4. – P. 617–625.
  28. Saikawa T. The effect of propafenone on premature ventricular contractions (PVC): an analysis based on heart rate dependency of PVCs / T. Saikawa, H. Niwa, M. Ito, [et al.] // Japanese Heart Journal. – 2001. – Vol. 42. – P. 701–711.
  29. Spodick D. H. Operational definition of normal sinus heart rate [Text] / D. H. Spodick, P. Raju, R. L. Bishop, [et al.] // The American Journal of Cardiology. – 1992. – Vol. 69. – No. 14. – P. 1245–1246.
  30. Gillman M. W. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: the Framingham Study / M. W. Gillman, W. B. Kannel, A. Belanger, [et al.] // American Heart Journal. – 1993. – Vol. 125. – No. 4. – P. 1148–1154.
  31. Hathaway W. R. Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries / W. R. Hathaway, E. D. Peterson, G. S. Wagner, [et al.] // JAMA. – 1998. – Vol. 279. – No. 5. – P. 387–391.
  32. Simpson R. J. Jr. Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study [Text] / R. J. Jr. Simpson, W. E. Cascio, P. J. Schreiner, [et al.] // American Heart Journal. – 2002. – Vol. 143. – No. 3. – P. 535–540.
  33. Gillum R. F. The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women: associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure, and other cardiovascular risk factors / R. F. Gillum // American Heart Journal. – 1988. – Vol. 116. – No. 1. – P. 163–174.
  34. Morcet J. F. Associations between heart rate and other risk factors in a large French population [Text] / J. F. Morcet, M. Safar, F. Thomas, [et al.] // Journal of Hypertension. – 1999. – Vol. 17. – No. 12. – P. 1671–1676.
  35. Krittayaphong R. Effect of atenolol on symptomatic ventricular arrhythmia without structural heart disease: a randomized placebo-controlled study [Text] / R. Krittayaphong, K. Bhuripanyo, K. Punlee, [et al.] // American Heart Journal. – 2002. – Vol. 144. – No. 6. – P. 1–5.
  36. Acanfora D. Effect of beta-blockade on the premature ventricular beats/heart rate relation and heart rate variability in patients with coronary heart disease and severe ventricular arrhythmias / D. Acanfora, G. D. Pinna, M. Gheorghiade, [et al.] // American Journal of Therapeutics. – 2000. – Vol. 7. – No. 4. – P. 229–236.
  37. Winkle R. A. The relationship between ventricular ectopic beat frequency and heart rate / R. A. Winkle // Circulation. – 1982. – Vol. 66. – No. 2. – P. 439–446.
  38. Pitzalis M. V. Dependency of premature ventricular contractions on heart rate / M. V. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari, [et al.] // American Heart Journal. – 1997. – Vol. 133. – No. 2. – P. 153–161.
  39. Pitzalis M. V. Holter-guided identification of premature ventricular contractions susceptible to suppression by betablockers / M. V. Pitzalis, F. Mastropasqua, F. Massari, [et al.] // American Heart Journal. – 1996. – Vol. 131. – No. 3. – P. 508–515.
  40. Grassi G. Behaviour of the adrenergic cardiovascular drive in atrial fibrillation and cardiac arrhythmias [Text] / G. Grassi, G. Seravalle, G. Bertinieri, [et al.] // Acta Physiologica Scandinavica. – 2003. – Vol. 177. – No. 3. – P. 399–404.
  41. Podrid P. J. Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular arrhythmia / P. J. Podrid, T. Fuchs, R. Candinas // Circulation. – 1990. – Vol. 82. – P. 103–113.
  42. Stein K. M. Heart rate changes preceding ventricular ectopy in patients with ventricular tachycardia caused by reentry, triggered activity, and automaticity [Text] / K. M. Stein, L. A. Karagounis, S. M. Markowitz, [et al.] // American Heart Journal. – 1998. – Vol. 136. – No. 3. – P. 425–434.
  43. Pedersen T. R. Six-year follow-up of the Norwegian Multicenter Study on Timolol after Acute Myocardial Infarction [Text] / T. R. Pedersen // The New England Journal of Medicine. – 1985. – Vol. 313. – No. 17. – P. 1055–1058.
  44. O’Donnell D. Clinical and electrophysiological differences between patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia and right ventricular outflow tract tachycardia / D. O’Donnell, D. Cox, J. Bourke, [et al.] // European Heart Journal. – 2003. – Vol. 24. – No. 9. – P. 801–810.
  45. Frolkis J. Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death [Text] / J. Frolkis, C. Pothier, E. Blackstone, [et al.] // The New England Journal of Medicine. – 2003. – Vol. 348. – No. 9. – P. 781–790.
  46. Pratt C. M. Analysis of ambulatory electrocardiograms in 15 patients during spontaneous ventricular fibrillation with special reference to preceding arrhythmic events [Text] / C. M. Pratt, M. J. Francis, J. C. Luck, [et al.] // Journal of The American College of Cardiology. – 1983. – Vol. 2. – P. 789–797.
  47. Haissaguerre M. Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation / M. Haissaguerre, D. C. Shah, P. Jais, [et al.] // The Lancet. – 2002. – Vol. 359. – P. 677–678.
  48. André G. Ng. Treating patients with ventricular ectopic beats / G. Ng. André // Heart. – 2006. – Vol. 92. – No. 11. – P. 1707–1712.

REFERENCES

  1. Most Efficient Health Care (2015) Available at: www.bloombergbriefs.com/content/uploads/sites/2/2015/11/healthcare.pdf (accessed 20 July 2016).
  2. Kennedy H. L., Whitlock J. A., Sprague M. K., Kennedy L. J., Buckingham T. A., Goldberg R. J. (1985) Long-term followup of asymptomatic healthy subjects with frequent and complex ventricular ectopy. The New England Journal of Medicine, vol. 312, no. 4, pp. 193–197.
  3. Bigger J., Dresdale R., Heissenbuttel R., Weld F., Wit A. (1977) Ventricular arrhythmias in isquemic heart disease: mechanism, prevalence, significance and management. Progress in Cardiovascular Diseases, vol. 19, no. 4, pp. 255–300.
  4. Moss A., Davis H., Camilla J., Bayer L. (1979) Ventricular ectopic beat and their relation to sudden and non sudden cardiac death after myocardial infarction. Circulation, vol. 60, no. 5, pp. 998–1003.
  5. Abdalla I. S., Prineas R. J., Neaton J. D., Jacobs D. R. Jr., Crow R. S. (1987) Relation between ventricular premature complexes and sudden cardiac death in apparently healthy men. The American Journal of Cardiology, vol. 60, no. 13, pp. 1036–1042.
  6. Bikkina M., Larson M. G., Levy D. (1992) Prognostic implications of asymptomatic ventricular arrhythmias: the Framingham Heart Study. Annals of Internal Medicine, vol. 117, no. 12, pp. 990–996.
  7. Takemoto M., Yoshimura H., Ohba Y., Matsumoto Y., Yamamoto U., Mohri M., Yamamoto H., Origuchi H. (2005) Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. Journal of The American College of Cardiology, vol. 45, no. 8, pp. 1259–1265.
  8. Bogun F., Crawford T., Reich S., Koelling T., Armstrong W., Good E., Jongnarangsin K., Marine J., Chugh A., Pelosi F., Oral H., Morady F. (2007) Radiofrequency ablation of frequent, idiopathic premature ventricular complexes: Comparison with a control group without intervention. Heart Rhythm, vol. 4, no. 7, pp. 863–867.
  9. Anderson K. P. (2003) Sympathetic nervous system activity and ventricular tachyarrhythmias: recent advances. Annals of Noninvasive Electrocardiology, vol. 8, no. 1, pp. 75–89.
  10. Benetos A., Rudnichi A., Thomas F., Safar M., Guize L. (1999) Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure. Hypertension, vol. 33, no. 1, pp. 44–52.
  11. Chen P.-S., Chen L. S., Cao J.-M., Sharifi B., Karagueuzian H. S., Fishbein M. C. (2001) Sympathetic nerve sprouting, electrical remodeling and the mechanisms of sudden cardiac death. Cardiovascular Research, vol. 50, pp. 409–416.
  12. Shen M. J., Zipes D. P. (2014) Role of the autonomic nervous system in modulating cardiac arrhythmias. Circulation Research, vol. 114, no. 6, pp. 1004–1021.
  13. Netiazhenko V. Z., Batushkin V. V., Stepanchuk M. M., Strihanova N. V. (1995) Struktura sertsevoho rytmu u khvorykh na ishemichnu khvorobu sertsia, pisliainfarktnyi kardioskleroz iz ryzykom raptovoi smerti [The structure of the heart rate in patients with coronary heart disease, postinfarction infarction with risk of sudden death]. Ukrainskyi kardiolohichnyi zhurnal (dodatok), vol. 11, pp. 51–52. (in Ukr.)
  14. Elizari M. (2001) Arritmias cardiacas. Cardiología 2000. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, pp. 3501–3512.
  15. Lown B., Wolf M. (1971) Approaches to sudden death from coronary heart disease. Circulation, vol. 44, no. 1, pp. 130–142.
  16. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators (1989) Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The New England Journal of Medicine, vol. 321, no. 6, pp. 406–412.
  17. Almendral J., Villacastin J. P., Arenal A., Tercedor L., Merino J. L., Delcan J. L. (1995) Evidence favoring the hypothesis that ventricular arrhythmias have prognostic significance in left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension. The American Journal of Cardiology, vol. 76, no. 13, pp. 60D–63D.
  18. Vogt M., Motz W., Scheler S., Strauer B. (1990) Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in systemic arterial hypertension. The American Journal of Cardiology, vol. 65, no. 14, pp. 45G–50G.
  19. Fisher F. D., Tyroler H. A. (1973) Relationship between ventricular premature contractions on routine electrocardiography and subsequent sudden death from coronary heart disease. Circulation, vol. 47, pp. 712–719.
  20. Fleg J. L. (1988) Ventricular arrhythmias in the elderly: prevalence, mechanisms, and therapeutic implications. Geriatrics, vol. 43, no. 12, pp. 23–29.
  21. Kostis J. B., McCrone K., Moreyra A. E., Hosler M., Cosgrove N., Kuo P. T. (1982) The effect of age, blood pressure and gender on the incidence of premature ventricular contractions. Angiology, vol. 33, no. 7, pp. 464–473.
  22. Mukharji J., Rude R. E., Poole W. K., Gustafson N., Thomas L. J., Strauss H. W., Jaffe A. S., Muller J. E., Roberts R., Raabe D. S., Croff C. H., Passamani E., Braunwald E., Willerson J. T. (1984) Risk factors for sudden death after acute myocardial infarction: two-year follow-up. The American Journal of Cardiology, vol. 54, no. 1, pp. 31–36.
  23. Netiazhenko V. Z., Batushkin V. V., Komarevych M. A. (2001) Likuvannia arytmii pry hostrykh koronarnykh syndromakh [Treatment of arrhythmias in acute coronary syndromes]. Ukrainskyi terapevtychnyi zhurnal, vol. 4, pp. 9–16. (in Ukr.)
  24. Minisi A. J., Mukharji J., Rehr R. B., Lewis S. A., Richardson D. W., Romhilt D. W., Vetrovec G. W. (1988) Association between extent of coronary artery disease and ventricular premature beat frequency after myocardial infarction. American Heart Journal, vol. 115, no. 6, pp. 1198–1201.
  25. Tracy C. M., Winkler J., Brittain E., Leon M. B., Epstein S. E., Bonow R. O. (1987) Determinants of ventricular arrhythmias in mildly symptomatic patients with coronary artery disease and influence of inducible left ventricular dysfunction on arrhythmia frequency. Journal of The American College of Cardiology, vol. 9, no. 3, pp. 483–488.
  26. Kostis J. B., Byington R., Friedman, L. M., Goldstein S., Furberg C. (1987) Prognostic significance of ventricular ectopic activity in survivors of acute myocardial infarction. Journal of The American College of Cardiology, vol. 10, no. 2, pp. 231–242.
  27. Rodstein M., Wolloch L., Gubner R. S. (1971) Mortality study of the significance of extrasystoles in an insured population. Circulation, vol. 44, no. 4, pp. 617–625.
  28. Saikawa T., Niwa H., Ito M., Ishida S., Nakagawa M., Maeda T., Takeshita Y., Takakura Y., Sakata T. (2001) The effect of propafenone on premature ventricular contractions (PVC): an analysis based on heart rate dependency of PVCs. Japanese Heart Journal, vol. 42, pp. 701–711.
  29. Spodick D. H., Raju P., Bishop R. L., Rifkin R. D. (1992) Operational definition of normal sinus heart rate. The American Journal of Cardiology, vol. 69, no. 14, pp. 1245–1246.
  30. Gillman M. W., Kannel W. B., Belanger A., D’Agostino R. B. (1993) Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: the Framingham Study. American Heart Journal, vol. 125, no. 4, pp. 1148–1154.
  31. Hathaway W. R., Peterson E. D., Wagner G. S., Granger C. B., Zabel K. M., Pieper K. S., Clark K. A., Woodlief L. H., Califf R. M. (1998) Prognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infarction. GUSTO-I Investigators. Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries. JAMA, vol. 279, no. 5, pp. 387–391.
  32. Simpson R. J. Jr., Cascio W. E., Schreiner P. J., Crow R. S., Rautaharju P. M., Heiss G. (2002) Prevalence of premature ventricular contractions in a population of African American and white men and women: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. American Heart Journal, vol. 143, no. 3, pp. 535–540.
  33. Gillum R. F. (1988) The epidemiology of resting heart rate in a national sample of men and women: associations with hypertension, coronary heart disease, blood pressure, and other cardiovascular risk factors. American Heart Journal, vol. 116, no. 1, pp. 163–174.
  34. Morcet J. F., Safar M., Thomas F., Guize L., Benetos A. (1999) Associations between heart rate and other risk factors in a large French population. Journal of Hypertension, vol. 17, no. 12, pp. 1671–1676.
  35. Krittayaphong R., Bhuripanyo K., Punlee K., Kangkagate C., Chaithiraphan S. (2002) Effect of atenolol on symptomatic ventricular arrhythmia without structural heart disease: a randomized placebo-controlled study. American Heart Journal, vol. 144, no. 6, pp. 1–5.
  36. Acanfora D., Pinna G. D., Gheorghiade M., Trojano L., Furgi G., Maestri R., Picone C., Iannuzzi G. L., Marciano F., Rengo F. (2000) Effect of beta-blockade on the premature ventricular beats/heart rate relation and heart rate variability in patients with coronary heart disease and severe ventricular arrhythmias. American Journal of Therapeutics, vol. 7, no. 4, pp. 229–236.
  37. Winkle R. A. (1982) The relationship between ventricular ectopic beat frequency and heart rate. Circulation, vol. 66, no. 2, pp. 439–446.
  38. Pitzalis M. V., Mastropasqua F., Massari F., Passantino A., Forleo C., Luzzi G., Totaro P., De Nicolo M., Rizzon P. (1997) Dependency of premature ventricular contractions on heart rate. American Heart Journal, vol. 133, no. 2, pp. 153–161.
  39. Pitzalis M. V., Mastropasqua F., Massari F., Totaro P., Di Maggio M., Rizzon P. (1996) Holter-guided identification of premature ventricular contractions susceptible to suppression by beta-blockers. American Heart Journal, vol. 131, no. 3, pp. 508–515.
  40. Grassi G., Seravalle G., Bertinieri G., Mancia G. (2003) Behaviour of the adrenergic cardiovascular drive in atrial fibrillation and cardiac arrhythmias. Acta Physiologica Scandinavica, vol. 177, no. 3, pp. 399–404.
  41. Podrid P. J., Fuchs T., Candinas R. (1990) Role of the sympathetic nervous system in the genesis of ventricular arrhythmia. Circulation, vol. 82, pp. 103–113.
  42. Stein K. M., Karagounis L. A., Markowitz S. M., Anderson J. L., Lerman B. B. (1998) Heart rate changes preceding ventricular ectopy in patients with ventricular tachycardia caused by reentry, triggered activity, and automaticity. American Heart Journal, vol. 136, no. 3, pp. 425–434.
  43. Pedersen T. R. (1985) Six-year follow-up of the Norwegian Multicenter Study on Timolol after Acute Myocardial Infarction. The New England Journal of Medicine, vol. 313, no. 17, pp. 1055–1058.
  44. O’Donnell D., Cox D., Bourke J., Mitchell L., Furniss S. (2003) Clinical and electrophysiological differences between patients with arrhythmogenic right ventricular dysplasia and right ventricular outflow tract tachycardia. European Heart Journal, vol. 24, no. 9, pp. 801–810.
  45. Frolkis J., Pothier C., Blackstone E., Lauer M. S. (2003) Frequent ventricular ectopy after exercise as a predictor of death. The New England Journal of Medicine, vol. 348, no. 9, pp. 781–790.
  46. Pratt C. M., Francis M. J., Luck J. C., Wyndham C. R., Miller R. R., Quinones M. A. (1983) Analysis of ambulatory electrocardiograms in 15 patients during spontaneous ventricular fibrillation with special reference to preceding arrhythmic events. Journal of The American College of Cardiology, vol. 2, pp. 789–797.
  47. Haissaguerre M., Shah D. C., Jais P., Shoda M., Kautzner J., Arentz T., Kalushe D., Kadish A., Griffith M., Gaita F., Yamane T., Garrigue S., Hocini M., Clementy J. (2002) Role of Purkinje conducting system in triggering of idiopathic ventricular fibrillation. The Lancet, vol. 359, pp. 677–678.
  48. André G. Ng. (2006) Treating patients with ventricular ectopic beats. Heart, vol. 92, no. 11, pp. 1707–1712.