Кардиология

Tuesday
Apr 07th

Вход/Регистрация

Ишемическая болезнь сердца и кардиалгии: трудности дифференциальной диагностики и лечения

Печать PDF

УДК 616.12–009.7:616–005.4]–07–08

Ермакович И. И.1, Золотарев А. И.1, Чернышов В. А.2


Информация об авторах
1ООО «Медицинский центр здоровья», г. Харьков, Украина
2ГУ «Национальный институт терапии им. Л. Т. Малой НАМН Украины», г. Харьков, Украина


Резюме. Обзор литературы посвящен важной медико-социальной проблеме – вопросам дифференциальной диагностики некоронарогенных кардиалгий и ишемической болезни сердца. Боль в области сердца является одной из самых распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. Неправильная постановка диагноза ведет к ошибочному выбору тактики лечения, а иногда и к преждевременной смерти больного. Актуальным остается тщательный анализ жалоб больного и правильно собранного анамнеза с учетом результатов объективного, лабораторного и инструментального методов исследований.

Боль в области сердца – междисциплинарная проблема. Настороженность врачей относительно острой сердечно-сосудистой патологии является оправданной, обоснованной и доминирующей. Однако дорогостоящие обследования, в частности коронароангиографию, следует проводить только при наличии конкретных показаний.

Несмотря на широкое внедрение в практику современных методов реваскуляризации миокарда и применение высокоэффективных лекарственных средств со способностью снижать риск кардиоваскулярных осложнений и смертности, более трети больных хронической ишемической болезнью сердца (в Украине – более 80 %) нуждаются в регулярном приеме антиангинальных/антиишемических препаратов.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, кардиалгия, электрокардиография, Холтеровское мониторирование ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца, коронароангиография, тропониновый тест.

 


Во всех развитых и многих развивающихся странах мира сердечно-сосудистые заболевания в настоящее время считают «убийцей номер один». В Украине на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 65,8 % в общей структуре смертности [1]. Наибольший вклад в показатели смертности от болезней сердца и сосудов вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС) – в нашей стране 71,1 %. В соответствии с выводами экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ИБС останется главной причиной смертности и дальше [2]. Известно, что развитие ИБС существенно ухудшает качество и прогноз жизни пациента. Высокая частота возникновения атеротромботических осложнений – инфаркта миокарда, мозгового инсульта, коронарной смерти, а также сердечной недостаточности, приводит к существенному снижению трудоспособности пациентов и значительно уменьшает продолжительность их жизни.

Согласно официальным статистическим данным, в Украине насчитывается более 9 млн больных ИБС [3]. Вместе с тем больные в большинстве случаев не обращаются за медицинской помощью ввиду частого отсутствия симптомов заболевания или не придавая значения клиническим проявлениям болезни. По данным многолетних эпидемиологических исследований, каждый второй больной ИБС не знает о своем заболевании [4]. Больные не получают адекватную терапию – часто до перенесенного инфаркта миокарда. Особенно страдает сельское население страны. В связи с низким уровнем диагностики и оказания медицинской помощи таким больным сельские жители умирают (от всех болезней) на 30 % чаще, чем городские [5].

Безболевое течение ИБС встречается в 3–4 раза чаще, чем ее типичная болевая форма, а 20–35 % всех случаев инфаркта миокарда – «немые» и остаются клинически нераспознанными [6]. То есть первые ишемические проявления могут оказаться неожиданными и драматическими, проявляться острым инфарктом миокарда и даже внезапной смертью. По данным аналитико-статистических справочников, в 70 % случаев смерть от ИБС наступает внезапно [3, 5].

В последние годы внимание ученых в нашей стране и за рубежом направлено на изучение проблемы ишемии миокарда как одного из наиболее распространенных и важных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

 

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Клинические характеристики ишемии уходят вглубь тысячелетий. Так, в папирусах описание сердечной смерти приведено 6000 лет тому назад. Экспериментальное изучение ишемии миокарда началось около 300 лет назад. Впервые клинический синдром, характеризующийся болевыми приступами в груди, связанными с физической нагрузкой, описал Heberden W. в 1768 г., предложив термин «грудная жаба» (angina pectoris). «Это болезнь груди с выраженными и своеобразными симптомами, значимая сокрытой в ней опасностью и крайне редко встречающаяся, описание которой я не нашел ни у одного из других врачей. Учитывая место, где боль эта возникает, а также чувство удушья и тревоги, при ней посещающие, вполне уместно назвать такую болезнь грудной жабой» [7].

Описывая клиническую картину, Heberden W. не знал, что стенокардия – это заболевание сердечно-сосудистой системы. Ему не удалось распознать сердечное происхождение боли, но в последующие годы другие исследователи продемонстрировали поражение коронарных артерий при аутопсии больных, которые при жизни испытывали такие симптомы. Тем не менее, предвосхищая нарушения венечного кровообращения, природа создала удивительный механизм адаптации миокарда, на который впервые обратил внимание почти 250 лет назад Heberden W. Родоначальник учения о стенокардии сообщал в письме в Лондон, что он наблюдал больного, у которого стенокардитические приступы исчезали при продолжении нагрузки.

В 1938 г. впервые было высказано предположение о том, что у некоторых больных при повреждении миокарда, обусловленном даже значительной окклюзией венечной артерии, не возникает типичный болевой приступ (стенокардия). В последующем преходящие ишемические изменения в миокарде были названы безболевой, «немой» или бессимптомной ишемией миокарда.

В 1954 г. появилась первая публикация Holter N. J. о клиническом применении радиоэлектрокардиографии для регистрации миокардиальной ишемии по изменениям интервала ST–T. Особое внимание ученых проблема ишемии миокарда привлекает на протяжении последних 65 лет. В 1961 г. Holter N. J. описал эпизод безболевой ишемии миокарда у пациента со стенокардией, при котором изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) были эквивалентны тем, что наблюдались во время ангинозных приступов [8].

Обобщив двадцатипятилетний опыт исследований в области регистрации электрических явлений в организме человека и возможности передачи по радио электросигналов, Holter N. J. создал и представил в 1961 г. новый метод регистрации ЭКГ. Последующие годы были посвящены усовершенствованию этого метода исследования, который, в отличие от стандартного метода ЭКГ, называется суточным, амбулаторным или Холтеровским. За эти годы 40-килограммовый радиопередающий регистратор, который закреплялся на спине больного, был заменен на регистратор, весивший вначале около 2 кг (с магнитной лентой), а сейчас менее 0,05 кг (с картой памяти).

Холтеровские мониторы создавали первично для изучения нарушений ритма и проводимости. Лишь позднее они стали одним из методов оценки состояния коронарного кровообращения, учитывая особенности изменения электрокардиографических параметров в условиях физических и психоэмоциональных нагрузок, переживаемых пациентом в период проведения этих исследований.

Практическое использование Холтеровского мониторирования ЭКГ с анализом конечной части желудочкового комплекса для диагностики ишемии миокарда началось в 1973 г. с исследований Stern S. и Tzivoni D. [9, 10].

При использовании этого метода выявлено множество неизученных проблем. Наиболее важной среди них явилось определение «Что есть нормальная ЭКГ в условиях обычной жизнедеятельности человека?». В настоящее время ишемическими изменениями на ЭКГ принято считать горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST на 1 мм и более или элевацию сегмента ST не менее чем на 2 мм и продолжительностью более одной минуты [11].

Ишемия миокарда десятилетиями находится в центре внимания кардиологов в связи с угрожающими демографическими и социальными потерями. Современные методы исследования, такие как позитронная эмиссионная томография с 201Tl, 82Rb, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография c 31P, 13N и 18Fe, позволяют исследовать метаболические процессы в отдельных клетках [12]. С их помощью удалось изучить характер метаболических нарушений, а также выявить несколько «новых ишемических синдромов», таких как гибернация, оглушенность и прекондиционирование миокарда. Полученные данные свидетельствуют о важнейшем значении нарушений метаболизма миокарда при ишемии и объясняют необходимость использования новых терапевтических подходов.

Однако вопрос, почему ряд больных ИБС никогда не испытывают боли при ишемии миокарда, а других она беспокоит только периодически, и в настоящее время остается открытым. Хотя чувствительные рецепторы у всех практически одинаковы, пациенты по-разному воспринимают боль. Возможно, это обусловлено индивидуальным повышением порога болевой чувствительности, либо наличием нейропатии, например, при сахарном диабете. Согласно современным данным, в возникновении безболевой ишемии миокарда принимают участие чрезмерные эффекты эндогенных опиатов (эндорфинов, энкефалинов, динорфинов), биогенных аминов (серотонина, гистамина, катехоламинов) и гамма-аминомасляной кислоты. Это в определенной мере подтверждается тем, что при ишемическом снижении сегмента ST–T с наличием приступа стенокардии введение налоксона (конкурентного антагониста опиатов) способствует более раннему возникновению боли в сердце при меньшем снижении сегмента ST–T [13]. В целом восприятие болей – процесс субъективный и существенно различается у разных лиц. Могут быть выделены по меньшей мере два типа людей – «невротиков» и «стоиков».

«Мы не равны перед болью», – говорил Leriche R., французский хирург и авторитет в исследовании данного явления. На интенсивность и качество боли влияют конкретная ситуация, отношение к чувству боли и даже культурные традиции. Это относится и к неприятным ощущениям в области сердца. Трудно найти человека, который бы ни разу не испытывал боль в области сердца. Нередко эти переживания, особенно у молодых женщин, находят выражение в песнях: «Моє серденько болить…» (песня «Серденько», слова Серовой В., музыка Харитонова О.).

 

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛИ

До 90 % всех кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ИБС, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными нарушениями [14].

Разнообразие патологических состояний, сопровождающихся болями в области сердца, могут быть представлены в виде 6 основных групп:

1. Кардиальные – связанные с патологией сердечно-сосудистой системы (гипертрофическая кардиомиопатия, перикардит, миокардит, пролапс митрального клапана, дистрофия миокарда – тиреотоксическая, дисгормональная, алкогольная).

2. Сосудистые – обусловленные поражением крупных сосудов, локализующихся в грудной клетке (специфический и неспецифический аортит, расслаивающая аневризма аорты, неспецифический аортоартериит, эмболия легочной артерии, легочная гипертензия).

3. Легочные и связанные с патологией средостения (плеврит, пневмония, трахеобронхит, пневмоторакс, бронхоспазм, медиастинит или эмфизема средостения, опухоли легких и средостения).

4. Заболевания системы пищеварения (пищеводный рефлюкс и спазм, опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва желудка, патология желчевыводящих путей, панкреатит).

5. Костно-мышечная патология и патология периферических нервов (воспаление реберных хрящей – синдром Титце, плече-лопаточный периартрит, межреберная невралгия, опоясывающий лишай, мышечно-тонические и миофасциальные синдромы).

6. Психоэмоциональные нарушения (вегетативная дистония, маскированная депрессия).

Все факторы возникновения болевого синдрома разделяют на некоригируемые и коригируемые. К первым относят наследственность, возраст и пол. Ко вторым – производственные статико-динамические перенапряжения, отсутствие регулярных физических упражнений, сколиоз, частые простудные заболевания, избыточную массу тела, злоупотребление алкоголем, гормональный статус у женщин [15]. Существует своеобразное чувство боли и реакция на болевые ощущения, которые характеризуются следующими проявлениями:
– соответствующим эмоциональным «окрашиванием»;
– рефлекторными изменениями функций внутренних органов;
– многовекторными биохимическими и нейрогуморальными сдвигами гомеостаза;
– двигательными безусловными рефлексами;
– волевыми императивными, поведенческими реакциями;
– специфической мотивацией, направленной на преодоление болевого фактора.

Боль имеет несколько составляющих: ноцицепция, собственно боль, болезнь и болевое поведение. К медиаторам боли относят: ацетилхолин, серотонин, катехоламины, простагландины и нейропептиды, которые высвобождаются при поражении тканей, мембран клеток.

Основные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы при боли – это повышение артериального давления (АД), тахикардия, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. У лиц без сопутствующей патологии сердечный выброс обычно увеличивается, но при дисфункции левого желудочка может уменьшаться. Боль любого происхождения увеличивает потребность миокарда в кислороде и, соответственно, может усиливать или провоцировать ишемию миокарда.

 

БОЛЬ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Боли в грудной клетке – одна из наиболее частых причин, в связи с которой пациенты обращаются за врачебной помощью. Около 33 % больных в амбулаторно-поликлинической сети в основном жалуются на боли в левой половине грудной клетки или за грудиной [16]. Левая половина грудной клетки у пациентов обычно ассоциируется с местонахождением сердца, поэтому любые неприятные ощущения связываются с его заболеванием. Поскольку, по принятым в повседневном обиходе предcтавлениям сердце является основным органом, обеспечивающим жизнь, дискомфорт в этой области вызывает повышенное внимание, тревогу, приводит к дезадаптации пациента и снижению качества жизни: две трети больных стенокардией в США имеют плохое или неудовлетворительное качество жизни [17]. В отличие от стенокардии, при которой отмечается прямая корреляция между степенью снижения качества жизни и частотой приступов, качество жизни больного при «немой» ишемии миокарда снижается незначительно.

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке достаточно трудна. Причины, вызывающие боли указанной локализации, весьма многочисленны. Далеко не всегда удается установить истинную причину этих болей и тем более – эффективно их устранить.

Первый вопрос, на который необходимо ответить при дифференциации болевого синдрома в грудной клетке, – являются ли боли признаком опасного или угрожающего жизни состояния? Между выраженностью дискомфорта в грудной клетке, вызвавшей его причиной и реальной опасностью для больного часто нет полного соответствия. Даже при несомненной ишемии миокарда, потенциально опасной для жизни, в том числе и при инфаркте миокарда, болевые ощущения могут быть незначительными, тогда как очень сильные боли могут не представлять никакой угрозы.

В целом интенсивность боли при стенокардии – плохой критерий оценки тяжести клинического течения заболевания и степени поражения коронарных артерий. Около 34,5 % больных ИБС с выраженным коронарным атеросклерозом предъявляют жалобы только на атипичные боли в грудной клетке или совсем не испытывают никаких ощущений, и заболевание протекает как «немая» форма ИБС [18]. Напротив, 30 % больных с типичным ангинозным или атипичным болевым синдромом в грудной клетке не имеют поражения коронарных артерий.

К угрожающим жизни состояниям относятся: инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты. Основные дифференциально-диагностические признаки этих состояний представлены в таблице 1.

n22s5 fig1

На амбулаторном этапе оказания медицинской помощи в таких случаях больной сразу должен быть госпитализирован, и дифференциальная диагностика болевого синдрома производится в стационаре.

Следующий вопрос – связаны ли боли в грудной клетке со стенокардией, которая является потенциально опасной для жизни? Для выявления стенокардии рекомендуют использовать анкету ВОЗ, предложенную Rose G. A. в 1963 г., которая включает довольно простые вопросы, но является весьма чувствительной: 1. Ощущали Вы когда-либо боли или неприятное чувство в области шеи или левой руке? 2. Возникают ли эти боли при подъеме в гору или при быстрой ходьбе? 3. Возникают ли они при ходьбе обычным шагом по ровному месту? 4. Что Вы делаете, если они возникают во время ходьбы? 5. Что происходит после того, как Вы останавливаетесь? 6. Как скоро проходит дискомфорт? 7. Покажите то место, где Вы ощущаете боли или дискомфорт? 8. Обращались ли Вы к врачу по поводу этих неприятных ощущений?

Стенокардия напряжения имеет достаточно четко очерченную симптоматику, приведенную комитетом экспертов ВОЗ [19] (таблица 2).

n22s5 fig2

Основными критериями ангинозной боли считаются загрудинная локализация соответствующей длительности и характера, непосредственная связь с физической или эмоциональной нагрузкой, купирующий эффект нитроглицерина или прекращение нагрузки. Если присутствуют все три основных критерия, диагностируется несомненная стенокардия. Если имеются два из основных критериев, то говорят о возможной (атипичной) стенокардии. Если типичные критерии отсутствуют, диагностируются боли некардиального происхождения.

Основными клиническими признаками, на основании которых можно достаточно уверенно выделить категорию лиц с болями неишемического происхождения, являются:

1. Острые или режущие боли, возникающие при дыхании (особенно частом или глубоком), кашле.

2. Локализация болей только в средней или нижней части живота.

3. Боли, локализация которых указывается одним пальцем.

4. Поверхностные боли, которые воспроизводятся при движении руками, корпусом, поворотах головы или при пальпации грудной клетки.

5. Постоянные боли, продолжающиеся сутками.

6. Очень короткие эпизоды болей – в течение нескольких секунд.

7. Боли, иррадиирующие в нижние конечности.

8. Боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи.

9. Боли, от которых пациент может «отвлечься».

Сложно дифференцировать боли в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой или возникающие преимущественно в состоянии физического покоя. Достаточно часто встречается патология желудочно-кишечного тракта, симулирующая стенокардию, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикул и спазм пищевода или рефлюкс-эзофагит.

Следует крайне внимательно относиться к оценке атипичных болевых приступов, особенно у лиц из группы высокого риска ИБС, например, у пожилых лиц и больных сахарным диабетом. У этих пациентов особенно часто наблюдаются безболевые эпизоды ишемии миокарда и безболевые формы инфаркта миокарда.

Хотя инфаркт миокарда ассоциируется в нашем представлении с тяжелой сердечной катастрофой, в действительности бывает много исключений из этого правила. Нередко приходится наблюдать и бессимптомное течение инфаркта миокарда. Бессимптомный вариант удается диагностировать «по свежим следам» у 0,9 % больных, госпитализированных по поводу инфаркта миокарда. В действительности бессимптомное течение инфаркта миокарда, вероятно, бывает намного чаще – от 20 до 60 % нефатальных инфарктов миокарда своевременно не диагностируются и выявляются спустя длительное время, в ряде случаев – при вскрытии [20].

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ БОЛЕЙ

Наиболее часто используемые, доступные и достаточно информативные дополнительные методы исследования – ЭКГ покоя, функциональные нагрузочные тесты, Холтеровское мониторирование ЭКГ и ультразвуковое исследование сердца. Инструментальные методы обследования важны с точки зрения диагностики ИБС, определения тяжести течения заболевания, оценки прогноза, решения вопроса о тактике лечения и контроля его эффективности.

 

Электрокардиография покоя

Всем больным с жалобами на боли в области сердца необходимо провести запись ЭКГ в покое, на которой могут быть выявлены признаки перенесенного инфаркта миокарда или нарушений реполяризации желудочков. При этом следует учитывать всю сложность и многообразие причин, которые могут вызвать изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Причинами снижения сегмента ST–Т, кроме субэндокардиальной ишемии, могут служить гипервентиляция, гипокалиемия, прием некоторых лекарственных препаратов, усиление симпатоадреналовых влияний, различные заболевания сердца и поражение миокарда при экстракардиальной патологии, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии. Подъем сегмента ST также может быть связан с рядом причин: синдром ранней реполяризации желудочков, острый перикардит, острое легочное сердце.

Кардиалгии со смещением сегмента ST–Т часто встречаются у больных с пролапсом митрального клапана – в 4 раза чаще, чем у больных без этого синдрома. Нарушение процессов реполяризации с изменением конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ покоя у спортсменов нередко может свидетельствовать о дистрофии миокарда вследствие физического перенапряжения. Подобные изменения на ЭКГ оценивают как «псевдоишемические», связанные с особенностями вегетативной регуляции физиологического спортивного сердца. Дифференцировать их с «истинной» ишемией миокарда довольно сложно. Доказана четкая связь между занятиями спортом, развитием патологических изменений в миокарде у лиц молодого возраста и высокой частотой внезапной смерти у спортсменов (риск внезапной смерти при занятиях спортом возрастает в 10 раз) [7].

Смещение сегмента ST–T может быть признаком трансмуральной ишемии, фазы «повреждения» при инфаркте миокарда, дискинезии или аневризме левого желудочка. Вместе с тем до 20 % инфарктов миокарда «не видно» на ЭКГ. В связи с этим необходимо сравнивать результаты опроса и объективного обследования с повторными ЭКГ, данными повторных исследований крови и немотивированным субфебрилитетом. Достоверным критерием инфаркта миокарда в подобных случаях являются лишь биохимические показатели – повышение уровней тропонина (I или T), креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ). Ранее при острой коронарной патологии врачи ориентировались на повышение ферментов – лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз – аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, миоглобина. Сегодня они не имеют существенной значимости для диагностики инфаркта: повышение этих веществ наблюдается и при других состояниях, не имеющих никакого отношения к сердцу, в отличие от тропонина. Хотя КФК-МВ и не может конкурировать с тропонином по специфичности, он отлично дополняет его. Лучшим биомаркером инфаркта миокарда является сердечный тропонин, имеющий высокую специфичность к миокардиальной ткани, а также высокую клиническую чувствительность [21]. Уже через 2–4 часа от начала инфаркта уровень тропонина начинает превышать допустимые границы нормы и будет сохраняться в кровотоке в повышенной концентрации как минимум 5–7 дней (тропонин I) после инфаркта, иногда до 10 дней и более (тропонин Т). Увеличение или снижение уровня тропонина позволяет с высокой степенью вероятности отличить острый инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии. Однако следует учесть, что этот показатель является полезным только тогда, когда применяется у пациентов с высокой дотестовой вероятностью острого коронарного синдрома. В противном случае позитивный тест на тропонин может допустить коронарное событие, но не указывает на его наличие [22].

В большинстве случаев на ЭКГ в покое не выявляется изменений. Чувствительность и специфичность ЭКГ покоя при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе не превышает 30–50 %.

 

Нагрузочные тесты

Для большинства больных следующий этап диагностики после анализа физикального обследования и регистрации ЭКГ в покое – это запись ЭКГ во время пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест).

Из всех функциональных проб наиболее фундаментальными в плане практической значимости, изученности и широты применения являются именно пробы с физической нагрузкой под контролем ЭКГ [23].

Показания для проведения пробы с физической нагрузкой следующие:
– диагностика ИБС у больных, у которых имеются подозрения на возникновение эпизодов ишемии миокарда;
– для оценки степени риска у больных с диагностированной ИБС;
– для оценки нетрудоспособности;
– для оценки возможности проведения физических тренировок и реабилитационных мероприятий;
– при диспансерном наблюдении больных ИБС.

Противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой:
– абсолютные – острый инфаркт миокарда (в течение первых 5 дней); нестабильная стенокардия; тяжелые формы аритмий; острый перикардит, эндокардит; тяжелый аортальный стеноз; выраженная дисфункция левого желудочка; острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легкого; острое или тяжелое несердечное заболевание (инфекционное заболевание, почечная недостаточность, тиреотоксикоз); тромбофлебит нижних конечностей;
– относительные – выраженная артериальная или легочная гипертензия; тахиаритмии/брадиаритмии, приобретенные клапанные пороки сердца; нарушения электролитного баланса; поражение основного ствола левой коронарной артерии; гипертрофическая кардиомиопатия; психические расстройства и нарушения умственного развития; выраженные физические недостатки.

Депрессия сегмента ST–T горизонтального или косонисходящего типа на 1 мм и более, развивающаяся во время пробы с дозированной физической нагрузкой, является достоверным признаком наличия «скрытой» коронарной недостаточности. Проба с физической нагрузкой является не только методом, позволяющим диагностировать ИБС, но и дает возможность выявить больных, у которых имеются тяжелые поражения коронарных артерий, и, следовательно, имеющих наиболее тяжелый прогноз. Существует тесная корреляция между временем до появления признаков ишемии при физической нагрузке, временем восстановления и тяжестью поражения коронарных артерий [24]. Причем время до начала ишемии – наиболее чувствительный показатель в оценке прогноза течения заболевания. Появление на первых ступенях нагрузки и длительное сохранение снижения сегмента ST–Т после нагрузки чаще свидетельствует о множественном поражении коронарного русла. Определенное прогностическое значение имеет амплитуда смещения сегмента ST–Т. Больные со снижением сегмента ST–Т более 2 мм во время теста составляют группу повышенного риска развития летального исхода в отдаленном периоде.

Однако при проведении нагрузочных тестов часто отмечаются неэлектрокардиографические причины остановки пробы – утомление, боли в ногах, невозможность выполнить субмаксимальную нагрузку из-за недостаточной тренированности или выраженного повышения артериального давления. Среди женщин с климактерическим синдромом и нормальным артериальным давлением в покое у 1/4 обследованных нагрузка прекращается в связи с чрезмерным повышением АД (более 230 и 110 мм рт. ст.) [25].

При этом следует учитывать низкую специфичность болевого синдрома: сложность механизма формирования болевой рецепции, субъективность восприятия болевых ощущений не могут не влиять на результаты оценки проб с нагрузками, приводя к возможным гипо- и гипердиагностическим искажениям. Болевой синдром во всем диапазоне его проявлений – от атипичного и минимального до классического приступа стенокардии – не служит однозначным критерием развития ишемии миокарда при проведении нагрузочных тестов. Тогда как появление «немой» ишемии во время тестов с физической нагрузкой у больных ИБС не только имеет высокую диагностическую значимость, но и свидетельствует о повышенном риске развития неблагоприятных отдаленных исходов заболевания.

Чувствительность (положительный тест при наличии заболевания) и специфичность (отрицательный – при отсутствии заболевания) проб с физической нагрузкой составляют соответственно 50–60 % и 67–82 %. Диагностическая ценность велоэргометрии и тредмил-теста приблизительно одинакова.

Соотношение результатов пробы с физической нагрузкой и повседневной физической активностью больного приведено в таблице 3.

n22s5 fig3

У больных ИБС, у которых при проведении пробы с физической нагрузкой достигнута ІІІ ступень (> 7 минуты, > 8 МЕТs (> 90 Вт), без депрессии сегмента ST–Т), наблюдается низкая смертность в течение года (< 1 %).

 

Холтеровское мониторирование ЭКГ

Одним из наиболее значимых методов диагностики ишемии миокарда является Холтеровское мониторирование ЭКГ. Преимуществом метода является возможность длительного наблюдения за ЭКГ без ограничения двигательной активности пациента с последующим ускоренным анализом информации. Отсутствие противопоказаний к применению, доступность и довольно высокая информативность позволяют широко использовать Холтеровское мониторирование ЭКГ в клинической практике для выявления скрытой коронарной недостаточности, анализа нарушений ритма, а также оценки эффективности терапевтических мероприятий.

Факторы, вызывающие преходящие эпизоды ишемии, как правило, бывают сочетанными: у 92,5 % больных преобладает различного уровня физическая нагрузка, у 21,7 % – эмоциональное перенапряжение, в 19,8 % и 7,5 % случаев – соответственно прием пищи и курение. В среднем безболевые эпизоды встречаются в 2–2,5 раза чаще, чем болевые. Объективным критерием оценки тяжести течения ИБС и наиболее чувствительным прогностическим показателем риска развития инфаркта миокарда является суммарная суточная продолжительность смещения сегмента ST [18]. У больных стабильной стенокардией I функционального класса она составляет менее 1 %, II функционального класса – 1–4 %, III функционального класса – 5–10 %; IV функционального класса – более 10 % времени суток. Прогноз особенно неблагоприятен при суммарно большой продолжительности эпизодов ишемии в течение суток (> 60 минут).

Чувствительность метода Холтеровского мониторирования ЭКГ составляет 55–65 %, специфичность – 77–92 %, приближаясь к 100 % при регистрации горизонтального смещения сегмента ST на 1 мм длительностью более 60 с.

Однако имеются данные, требующие критической оценки метода. Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет ограниченную диагностическую ценность в отношении выявления ИБС, так как у пациентов с низкой толерантностью к физической нагрузке часто регистрируются ложноотрицательные и ложноположительные результаты – у больных стенокардией покоя в 38 % и 39 % соответственно [11]. С ухудшением сократительной способности миокарда чувствительность метода также снижается. Ложноположительное снижение сегмента ST–Т обнаруживается у 2,5–8 % , а по некоторым данным у 30 % здоровых людей. Не следует проводить мониторирование ЭКГ при начальном обследовании больных с болями в грудной клетке, если возможно проведение нагрузочных тестов. Нецелесообразно использовать этот метод как рутинное скрининговое обследование больных, не имеющих приступов болей. Однако мониторирование ЭКГ необходимо у больных с подозрением на вариантную стенокардию, а также в тех случаях, когда у пациентов с болями в грудной клетке не может быть выполнен нагрузочный тест, особенно в качестве пред- и послеоперационного обследования при кардиоваскулярных вмешательствах, либо пациентам с установленным диагнозом ИБС, но имеющим атипичные боли, при нарушениях ритма сердца и проводимости.

 

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковой метод исследования стал одним из основных методов первичного звена диагностики. Он позволил не только оценивать состояние сердечной мышцы, полостей сердца, состояние артериальных и венозных сосудов, но и диагностировать целый ряд заболеваний, которые чаще всего были патологоанатомической находкой – тромбы и миксомы предсердий, гипертрофический и мембранозный субаортальный стеноз. Ультразвуковое исследование проходит тот же процесс модернизации, который прошла электрокардиография. Современный метод допплер-эхокардиографии позволяет изучать не только скорость и направление кровотока, но и его характер (ламинарный в норме и турбулентный при патологии).

Длительная работа сердца в условиях хронической ишемии миокарда и нарушенного коронарного кровотока всегда осложняется развитием систолической дисфункции левого желудочка. Диастолическое расстройство сердечного цикла, фазовая перестройка диастолы, как правило, задолго предшествуют систолической дисфункции [26]. Изменение трансмитрального диастолического потока крови, установленного при допплер-эхокардиографии у лиц, считавшихся здоровыми (без клинических и ЭКГ-признаков нарушения коронарного кровотока), является одним из наиболее ранних признаков в диагностике безболевой ишемии миокарда. Неинвазивные методы исследования – допплерэхокардиография, а также радионуклидная вентрикулография – признаны золотым стандартом диагностики диастолической дисфункции миокарда [27].

Важную роль как для диагностики ИБС, так и для оценки эффективности антиангинальных/антиишемических препаратов играет проведение нагрузочных эхо-стресс тестов (нефармакологических и фармакологических), представляющих собой сочетание различных нагрузочных тестов и эхокардиографии. Их различают по типу нагрузок, по мощности, способам проведения. Наиболее часто используемые типы нагрузок: динамические (велоэргометр, тредмил); изометрические, психологические, с чреспищеводной стимуляцией; фармакологические (добутамин, аденозин, дипиридамол, эргоновин, арбутамин, аденозинтрифосфат). Эти методы позволяют выявить как глобальные, так и региональные нарушения систолической функции, которые не проявляются в покое.

 

Коронароангиография

Коронароангиография (коронароветрикулография) – рентгенконтрастный метод исследования, некогда совершивший революцию в диагностических возможностях кардиологов и открывший путь к широкому применению аортокоронарного шунтирования или эндоваскулярной ангиопластики и стентирования; инвазивное исследование, которое на сегодняшний день является золотым стандартом в диагностике ИБС [28]. При проведении коронарографии выявляют наличие патологии коронарных артерий, оценивают локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения, наличие спазма коронарных артерий, развитие осложнений (тромбоза, изъязвленности, кальциноза и других), оценивают состояние коронарного кровотока, что позволяет решить вопрос о выборе и объеме проведения таких вмешательств как баллонная ангиопластика, стентирование или аортороконарное шунтирование.

Однако коронароангиография – это не тот метод, который с легкостью можно назначать любому больному. И дело не только в ограниченности возможностей ее применения по техническим причинам.

Существуют определенные показания к проведению коронароангиографии:
– больным ИБС для решения вопроса о необходимости хирургического лечения;
– больным с высоким риском развития коронарных осложнений, по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС;
– больным с неясными проявлениями ИБС в целях дифференциальной диагностики;
– больным острым инфарктом миокарда в первые часы заболевания;
– пациентам со стенокардией, не поддающейся медикаментозной коррекции или сохраняющейся после ангиопластики, аортокоронарного шунтирования и тромболизиса;
– больным после операции аортокоронарного шунтирования для определения проходимости шунтов (шунтография);
– пациентам после реанимационных мероприятий по поводу фибрилляции желудочков или асистолии;
– представителям определенных профессий, связанных с риском (летчики, космонавты, водители транспорта и т. д.).

Относительные противопоказания к проведению коронароангиографии:
– острое нарушение мозгового кровообращения – давность менее 1 месяца;
– прогрессирующая почечная недостаточность;
– желудочно-кишечное кровотечение;
– выраженная анемия;
– тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;
– повышенная чувствительность к йодсодержащим препаратам и контрастным средствам.

У большинства пациентов с острым инфарктом миокарда и элевацией сегмента ST при проведении коронаровентрикулографии отмечается окклюзия коронарной артерии [29]. В случае острого инфаркта без элевации сегмента ST окклюзия коронарной артерии отмечается приблизительно в 25 % случаев. У 13 % пациентов с острым инфарктом миокарда вообще не удается выявить признаки обструктивной коронарной болезни сердца. Наличие коронарных артерий без признаков обструкции определяется как отсутствие обструктивной коронарной болезни сердца: нормальные коронарные артерии – стеноз не превышает 30 % и умеренный атеросклероз – стеноз от 30 % до 50 %. Потенциальные причины повышения уровней тропонина, количественное определение которого необходимо в подобных случаях, имеют, прежде всего, коронарную этиологию – разрыв атеросклеротической бляшки, спазм коронарных артерий, спонтанная диссекция коронарной артерии, коронариты, острая диссекция аорты с распространением на коронарные артерии, коронарные микрососудистые нарушения, спонтанный коронарный тромбоз – тромбофилические нарушения, коронарная эмболия. Однако в редких случаях возможны и некоронарогенные причины повышения уровня тропонина – действие симпатомиметиков (таких как кокаин, метамфетамины), миокардиты, кардиомиопатии, травма сердца, чрезмерные физические нагрузки, тахиаритмии, влияние кардиотоксинов (например, химиотерапия). Может быть повышение маркера, ассоциированное с экстракардиальной патологией – инсульт, тромоэмболия легочной артерии, сепсис, респираторный дистресс-синдром взрослых и конечная стадия почечной недостаточности. С целью диагностирования острого инфаркта миокарда на фоне необструктивного поражения коронарных артерий часто требуется мультимодальный подход. Помимо коронаровентрикулографии, используется магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и внутрисосудистое ультразвуковое исследование. У больных с типичной стенокардией достоверное сужение коронарных артерий отмечается в 89 % случаев, с атипичной стенокардией – в 50 %, при неангинальных загрудинных болях – лишь в 16 % случаев.

В настоящее время выявление многососудистого поражения коронарных артерий и гемодинамически значимого их стеноза (50 % и более) служит показанием к проведению оперативного вмешательства, независимо от наличия клинических проявлений ишемии миокарда (приступы стенокардии и/или «немая» ишемия миокарда) и показателей сократительной способности левого желудочка. Необходимо насколько возможно скорейшее выполнение операции после установления «анатомического» диагноза при проведении количественной коронароангиографии. Медикаментозное лечение при многососудистом поражении и особенно поражении основного ствола левой коронарной артерии неоправданно. Вместе с тем должна быть уверенность, что, если при исследовании будут установлены показания к реваскуляризации, больной согласится на ее проведение. Простая констатация факта атеросклеротических изменений сосуда той или иной степени нерациональна – она не изменит схемы консервативного лечения и ничего не даст ни больному, ни врачу.

Таким образом, определить показания к оперативному лечению невозможно без проведения коронароангиографии. Однако указанное диагностическое исследование, особенно при поражении основного ствола левой коронарной артерии, само по себе сопряжено с повышенным риском. Это, прежде всего, высокая вероятность провоцирования глубокой ишемии миокарда большей части левого желудочка, приводящей к быстрому падению его сократимости и/или возникновению аритмий. Снижение вследствие этого сердечного выброса вызывает гипотонию, усугубляющую ишемию миокарда. Спазм коронарных артерий сопровождается элевацией сегмента ST–Т на ЭКГ и встречается во время коронаровентрикулографии в 2–5 % случаев. Возможно развитие и «псевдоосложнений», связанных с прогрессированием основного заболевания у тяжелобольных и совпадающих по времени с проведением коронароангиографии. Риск летального исхода при коронаровентрикулографии не превышает 0,1–0,2 %. Тяжелые осложнения (инфаркт миокарда, тромбоэмболия магистральных артерий, кровотечение) возникают у 0,5–4,4 % больных. Больные с развившейся ишемией при коронаровентрикулографии, независимо от клинического течения заболевания, изменения венечного русла и увеличения коллатерального кровотока, соответствуют низкому коронарному резерву.

Таким образом, введение в клиническую практику коронаровентрикулографии дало возможность с большой степенью точности оценить состояние коронарного русла и подойти с новых позиций к диагностике, оценке тяжести течения и прогноза ИБС. Вместе с тем технические сложности выполнения процедуры, ряд противопоказаний и осложнений, высокая стоимость исследования ограничивают ее широкое применение в повседневной практике. Не следует направлять на коронарографию пациентов с легкой формой стенокардии (I–II функциональных классов), которая хорошо поддается лечению антиангинальными препаратами, в случае отсутствия признаков ишемии при проведении нагрузочных тестов, а также тех пациентов, которые не настроены в дальнейшем проводить реваскуляризацию.

Необходимым дополнением к коронарографическому обследованию является внутрисосудистый ультразвук. Современный метод идентификации поражения коронарных артерий приобретает особое значение в связи с тем, что у довольно большого числа пациентов атеросклеротическая бляшка растет эксцентрично и не суживает просвет сосуда. Преимуществом метода является то, что наряду с получением информации о диаметре просвета сосуда возможна оценка толщины и плотности стенки артерии. Современные программы обработки данных позволяют рассчитать площадь (объем) атеромы и контролировать эффективность ангиопластики, стентирования, противосклеротической терапии. Главным недостатком интраваскулярного ультразвукового исследования является инвазивность, в связи с чем он не может широко применяться в качестве метода выявления атеросклероза коронарных артерий. Его использование оправдано только совместно с коронарографией.

Естественно, что эти новые высокотехнологические по всем параметрам методы исследования не могут быть основой диагностики в первичном звене системы здравоохранения и являются методами, используемыми в высокоспециализированных кардиологических учреждениях (научно-исследовательские институты, кардиологические центры и диспансеры, диагностические центры).

 

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ИБС

Несмотря на широкое внедрение в практику интервенционных реваскуляризационных методов, основой лечения больных ИБС остается фармакотерапия. Применение лекарственных препаратов (антиагрегантов, ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, статинов, блокаторов бета-адренорецепторов), которые имеют доказанную способность замедлять коронароатерогенез и обеспечивать при длительном применении его обратное развитие, снижать риск атеротромботических событий и уменьшать частоту кардиоваскулярных осложнений, позволяет значительно улучшать прогноз больных и увеличивать продолжительность их жизни [30]. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и статины рекомендованы всем пациентам со стабильной ИБС [31]. При непереносимости ацетилсалициловой кислоты альтернативой является назначение клопидогреля.

Однако ангинозные приступы и безболевая ишемия часто развиваются и на фоне проводимого лечения (у 20 и 25,8 % соответственно). Анализ особенностей течения стабильной ИБС среди украинских пациентов, включенных в регистр CLARIFY, свидетельствует о достоверно тяжелом их клиническом статусе: приступы стенокардии на фоне лечения отмечали 86 % больных, причем у 36 % лиц они соответствовали III функциональному классу и выше (согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов). То есть у каждого 2–3-го пациента с ИБС в Украине симптоматика заболевания имела выраженный характер [32].

Фармакотерапия пациентов со стабильной ИБС имеет 2 цели: уменьшение клинической симптоматики и улучшение прогноза – предупреждение развития сердечно-сосудистых осложнений. Безусловно, лечение больных ИБС включает модификацию образа жизни, контроль факторов риска ИБС в сочетании с назначением фармакологических препаратов. У пациентов со значительным поражением коронарных артерий и нарушением кровоснабжения значительной площади миокарда применяется комбинированная стратегия – назначение лекарственных средств и реваскуляризации, что обеспечивает дополнительные возможности для улучшения прогноза за счет оптимизации или обеспечения альтернативных путей коронарной перфузии [33].

Оптимальной медикаментозной терапией стабильной ИБС считают назначение как минимум одного антиангинального/антиишемического средства для уменьшения клинических проявлений заболевания (стенокардии) в сочетании с препаратами, которые улучшают прогноз пациента – препараты ацетилсалициловой кислоты, статины, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) по показаниям. Блокаторы рецепторов ангиотензина II могут быть альтернативой для пациентов со стабильной ИБС в случае непереносимости ингибиторов АПФ. Клинические исследования относительно прогностического влияния блокаторов рецепторов ангиотензина II у таких больных не проводились. Комбинировать лекарственные препараты группы ингибиторов АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не рекомендовано. Терапия первой линии включает бета-адреноблокаторы и/или блокаторы кальциевых каналов для контроля частоты сердечных сокращений и симптомов заболевания.

Европейским агентством по лекарственным препаратам (ЕМА) для терапии стабильной стенокардии у пациентов с синусовым ритмом одобрен препарат ивабрадин, особенно в случае непереносимости или недостаточной эффективности бета-адреноблокаторов в отношении частоты сердечных сокращений (> 70 ударов в минуту). Ивабрадин оказался эффективным антиангинальным препаратом как при монотерапии, так и в комбинации с бета-адреноблокаторами [34]. Наряду с ивабрадином и нитратами пролонгированного действия, составляющими вторую линию в лечении пациентов со стабильной ИБС, в эту группу препаратов включены никорандил и ранолазин в зависимости от частоты сердечных сокращений, АД и переносимости лекарственных средств.

Никорандил (в Украине не зарегистрирован), являясь нитратным производным никотинамида, может быть применен для длительного лечения с целью предупреждения приступов стенокардии, в том числе в комбинации с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов. Препарат одобрен ЕМА, однако не одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).

Ранолазин является селективным ингибитором позднего натриевого тока, имеет антиишемические и метаболические свойства. В 2009 г. ЕМА одобрило применение ранолазина для дополнительного лечения стабильной ИБС у больных с недостаточным контролем симптомов или при непереносимости препаратов первой линии (бета-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов). Ранолазин можно назначать как антиангинальный препарат в дополнение к другим общепризнанным средствам, прежде всего пациентам с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

Антиишемические метаболические препараты с антиангинальной эффективностью (в частности триметазидин) в последние годы также нашли применение в лечении больных стабильной ИБС. Данные о фармакотерапевтическом действии препарата (снижении стресс-индуцированной ишемии миокарда под влиянием пролонгированного триметазидина и негемодинамической природе его антиишемического действия) внесены в соответствующие документы ЕМА, которое перерегистрировало препарат в июне 2012 г. Триметазидин может быть рассмотрен как препарат второй линии.

Существует довольно много препаратов, которые способны взаимодействовать с нитратами, усиливая их гемодинамические эффекты (вазодилатацию) [35], например, блокаторы кальциевых каналов, особенно дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин, лерканидипин). Блокаторы кальциевых каналов и нитраты рекомендовано применять в лечении пациентов с вазоспастической стенокардией. Бета-адреноблокатов в этих случаях следует избегать.

Таким образом, на сегодняшний день не существует массового и единого самого эффективного препарата, который мог бы помочь в лечении ИБС.

Широко применяемые в лечении кардиалгий селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 и неселективные нестероидные противовоспалительные препараты приводят к повышению риска сердечно-сосудистых событий. Поэтому не рекомендуется назначать эти препараты пациентам с ИБС. У больных с высоким кардиоваскулярным риском при необходимости обезболивания рекомендовано начинать лечение с применения ацетаминофена или ацетилсалициловой кислоты в наименьших эффективных дозах, по возможности, короткими курсами.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке – одна из наиболее частых и сложных проблем, которые приходится разрешать врачам разных специальностей. В этих случаях задача состоит в том, чтобы, с одной стороны, не пропустить состояние, опасное для жизни, а с другой – избежать ятрогений, которые сами по себе могут быть причиной развития неврозов и усугублять клинические проявления заболевания.

В настоящее время в практику внедряется современная, с исключительными разрешающими возможностями аппаратура, позволяющая решить самые сложные диагностические вопросы, однако, количество врачебных ошибок от этого не уменьшается, исследования стоят недешево, а сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти в Украине и во всем цивилизованном мире.

Потому для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке, как и ранее, необходим тщательный анализ жалоб больного и анамнеза заболевания: локализации боли, характера, интенсивности, иррадиации, оценка причин возникновения, продолжительности, периодичности, условий уменьшения или прекращения боли. Важно учесть сопутствующие проявления, эмоциональное «окрашивание», способы облегчения, к которым прибегает больной, и даже отношение медицинского работника к боли пациента. При выяснении причины боли следует учитывать весь спектр факторов риска заболеваний. Последовательно проведенные инструментальные и функциональные исследования являются надежной опорой в постановке диагноза, однако истинная причина болевого синдрома, к сожалению, не всегда может быть установлена.

Дифференциальные аспекты болевых синдромов в грудной клетке находятся на границе таких клинических дисциплин как кардиология, ревматология, неврология, вертебрология, психиатрия, эндокринология, и требуют глубоких знаний от врачей общей практики – семейной медицины и терапевтов – именно к этим докторам в первую очередь обращаются пациенты с болью в области сердца.

Пациенту необходимо предоставить информацию о заболевании, факторах риска, возможностях их устранения и стратегии лечения. При выборе фармакологического препарата для лечения ИБС необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и профиль безопасности того или иного лекарственного средства.

Миокард пытается что-то «сказать» нам, а нам надо прислушаться и максимально помочь больному.



Yermakovych II1, Zolotaryov AI1, Chernyshov VA2

Author information
1LLC “Medical Health Centre”, Kharkiv, Ukraine
2GI “The Institute of therapy named after L. T. Malaya of the National Academy of Medical Science of Ukraine”, Kharkiv, Ukraine

Ischemic heart disease and cardialgia: the difficulty of differential diagnosis and treatment

Summary. Review is dedicated to the important medical and social problem – issues of differential diagnosis of noncoronary cardialgia and coronary heart disease. Indicators of morbidity, disability and mortality from coronary heart disease in Ukraine remain high and the level of diagnosis and care for such patients – low. Pain in the heart area is one of the most common complaints about which patients seek for medical help. Wrong diagnosis leads to a wrong choice of tactics of treatment, and sometimes even to the premature death of the patient.

The importance of establishing the true cause of pain and appropriate treatment is extremely high. On the one hand, the intensity and frequency of occurrence of significant pain not necessarily indicate a connection with severe heart disease. On the other hand, delayed diagnosis of severe disease – myocardial infarction or dissecting aortic aneurysm – can lead to untimely delivery of health care and to tragical consequences. Despite the introduction into clinical practice of new methods of diagnosis, current is a careful analysis the patient’s complaints properly collected history, taking into account the results of objective, laboratory and instrumental methods of research.

Pain in the heart area is an interdisciplinary problem. Doctors’ alertness about acute cardiovascular disease is justified, reasonable and dominant. However, an expensive survey, in particular coronary angiography, should be performed in the presence of specific indications.

Despite the wide introduction of modern methods of myocardial revascularization and use of highly efficient drugs with the ability to reduce the risk of cardiovascular complications and mortality, more than a third of patients with chronic coronary heart disease (in Ukraine – more than 80 %) requires the antianginal, antiischemic treatment.

Keywords: ischemic heart disease, cardialgia, electrocardiography, Holter ECG monitoring, cardiac ultrasound, coronary angiography, troponin test.


СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

  1. Хвороби системи кровообігу як медико-соціальна і суспільно-політична проблема / Під ред. В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. – К., 2014. – 280 c.
  2. Mathers C. D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 / C. D. Mathers, D. Loncar // PLOS Medicine. – 2006. – Vol. 11. – Nо. 3. – P. e442. – doi:10.1371/journal.pmed.0030442.
  3. Медико-соціальні аспекти хвороб системи кровообігу / Під ред. В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. – К., 2010. – 144 c.
  4. Беленков Ю. Н. Кардиология. Клинические рекомендации / Ю. Н. Беленков, Р. Г. Оганов. – М. : ГЕОТАР-Медиа, 2009. – 901 с.
  5. Динаміка стану здоров’я народу України та регіональні особливості / Під ред. В. М. Коваленка, В. М. Корнацького. – К., 2012. – 211 c.
  6. Silent myocardial ischemia and angina. Prevalence, prognostic and therapeutic significance / Edited by B. N. Singh, D. Phill. – Oxford : Pergamon Press, 1988. – 311 p.
  7. Основы кардиологии: Принципы и практика / Под ред. К. Розендорффа. – 2-е издание. – Львов : Медицина свiту, 2007. – 1064 с.
  8. Holter N. J. New method for heart studies / N. J. Holter // Science. – 1961. – Vol. 134. – P. 1214–1220.
  9. Stern S. Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects / S. Stern, D. Tzivoni // British Heart Journal. – 1974. – Vol. 36. – P. 481–486.
  10. Wolf E. Comparison of exercise test and 24-hour ambulatory electrocardiographic monitoring in detection of ST–T changes / E. Wolf, D. Tzivoni, S. Stern // British Heart Journal. – 1974. – Vol. 36. – P. 90–106.
  11. Дабровски А. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович ; Пер. Корнеева Н. В. [и др.]. – М. : Медпрактика, 2000. – 208 c.
  12. Гуревич М. А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца: руководство для врачей / М. А. Гуревич. – М. : Практическая медицина, 2006. – 336 с.
  13. Кукушкин М. Л. Общая патология боли / М. Л. Кукушкин, Н. К. Хитров. – М. : Медицина, 2004. – 144 с.
  14. Распутіна Л. В. Диференційна діагностика болю в грудях. Клінічний випадок / Л. В. Распутіна, Я. И. Бронюк, О. П. Дідик, А. В. Распутіна // Кардиология: от науки к практике. – 2016. – № 1 (20). – С. 115–123.
  15. Алексеев В. В. Боль / В. В. Алексеев, А. Н. Баринов, М. Л. Кукушкин, Н. Н. Яхно. – М. : МЕДпресс-Информ, 2010. – 368 с.
  16. Аллилуев И. Г. Боль в грудной клетке: диагностика и лечение / И. Г. Аллилуев. – М. : Эко-Трендз, 2000. – 144 с.
  17. ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of patients with Supraventricular Arrhytmias / American College of Cardiology Foundation // Journal of the American College of Cardiology. – 2003. – Vol. 42. – No. 8. – P. 1493–1531.
  18. Глезер М. Г. Стабильная стенокардия / М. Г. Глезер, И. В. Киселева, М. В. Новикова, Т. В. Шокина. – М. : Медиком, 2012. – 136 с.
  19. Cardiovascular survey methods/ Edited by H. Blackburn, R. F. Gillum, R. J. Prineas. – Geneva: World Health Organization, 1982. – 223 p.
  20. Ройтберг Г. Е. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система / Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский. – М. : МЕДпресс-информ, 2011. – С. 365–368.
  21. Mahajan V. S., Jarolim P. How to interpret elevated cardiac troponin levels / V. S. Mahajan, P. Jarolim // European Heart Journal. – 2011. – Vol. 124. – P. 2350–2354.
  22. Кравченко А. М. Iнфаркт міокарда: проблемні питання діагностики та лікування / А. М. Кравченко, В. С. Пасько // Кардиология: от науки к практике. – 2015. – № 4 (11). – С. 69–77.
  23. Mieres J. H. Noninvasive cardiac imaging / J. H. Mieres, A. H. Makaryus, R. F. Redberg, L. J. Shaw // American Family Physician. – 2007. – Vol. 75. – P. 1219–1228.
  24. Коваленко В. Н. Руководство по кардиологии / В. Н. Коваленко. – 2014. – К. : МОРИОН. – 1424 с.
  25. Шамес А. Б. Ишемическая болезнь сердца у женщин / А. Б. Шамес. – М. : БИНОМ, 2013. – 176 с.
  26. Абдуллаев З. Я. Клиническая эхокардиография при ишемической болезни сердца / З. Я. Абдуллаев. – Харьков : Факт, 2001. – 240 с.
  27. Богмат Л. Ф. Диастолическая дисфункция левого желудочка у подростков с патологией миокарда / Л. Ф. Богмат, В. В. Никонова, С. Р. Толмачева [и др.] //Український медичний часопис. – 2016. – № 2 (112). – С. 78–79.
  28. Boden W. E. COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease / W. E. Boden, R. A. O’Rourke, K. K. Teo // The New England Journal of Medicine. – 2007. – Vol. 356. – No. 15. – P. 1503– 1516.
  29. ОИМ на фоне необcтруктивного поражения коронарных артерий // WebCardio.org : веб-сайт. – Режим доступа: http://www.webcardio.org/oym-na-fone-neobctruktyvnogho-porazhenyya-koronarnykh-arteryj.aspx.
  30. Montalescot G. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology / G. Montalescot, U. Sechtem, [et al.] // European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34 (38). – P. 2949–3003.
  31. Reiner Ž. ESC /EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias / Ž. Reiner, A. L. Catapano, G. De Backer, [et al.] // European Heart Journal– 2011. – Vol. 32. – P. 1769–1818.
  32. Лутай М. И. Международный регистр CLARIFY больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы / М. И. Лутай, А. Н. Пархоменко, А. Ф. Лысенко [и др.] // Український кардіологічний журнал. – 2013. – № 3. – С. 13–21.
  33. Fihn S. D. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of patients with Stable Ischemic Heart Disease / S. D. Fihn, J. M. Gardin, J. Abrams // Circulation. – 2012. – Vol. 126. – P. 354–471.
  34. Tardif J.-C. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial (ASSOCIATE study) / J.-C. Tardif, P. Ponikowski, T. Kahan // European Heart Journal. – 2009. – Vol. 30. – No. 5. – P. 540–548.
  35. Соломенчук Т. М. Сучасні клінічні та фармакологічні аспекти застосування органічних нітратів у хворих на стабільну ішемічну хворобу серця / Т. М. Соломенчук // Український медичний часопис. – 2016. – № 2 (112) – С. 55–59.

REFERENCES

  1. Kovalenko V. M., Kornatskiy V. M. (eds.) (2014) Khvoroby systemy krovoobihu yak medyko­sotsialna i suspilno­politychna problema [Diseases of the circulatory system as a medico-social and socio-political problem]. Kyiv, 280 p. (in Ukr.)
  2. Mathers C. D., Loncar D. (2006) Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLOS Medicine, vol. 11, no 3, p. e442. doi:10.1371/journal.pmed.0030442.
  3. Kovalenko V. M., Kornatskiy V. M. (eds.) (2010) Medyko­sotsialni aspekty khvorob systemy krovoobihu [Medical and social aspects of diseases of the circulatory system]. Kyiv, 144 p. (in Ukr.)
  4. Belenkov Yu. N., Oganov R. G. (eds.) (2009) Kardiologiya. Klinicheskie rekomendatsii [Cardiology. Clinical guidelines]. Moskow, GEOTAR-Media, 901 p. (in Russ.)
  5. Kovalenko V. M., Kornatskiy V. M. (eds.) (2012) Dynamika stanu zdorovia narodu Ukrainy ta rehionalni osoblyvosti [Dynamics of the health of the people of Ukraine and regional features. Analytical and methodical manual]. Kyiv, 211 p. (in Ukr.)
  6. Singh B. N., Phill D. (eds.) (1988) Silent myocardial ischemia and angina. Prevalence, prognostic and therapeutic significance. Oxford, Pergamon Press, 311 p.
  7. Rosendorff C. (ed) (2007) Osnovy kardiologii: Printsipy i praktika [Essential cardiology: Рrinciples and practice]. Lviv, Medytsyna svitu, 1064 p.
  8. Holter N. J. (1961) New method for heart studies. Science, vol. 134, pp. 1214–1220.
  9. Stern S., Tzivoni D. (1974) Early detection of silent ischemic heart disease by 24-hour electrocardiographic monitoring of active subjects. British Heart Journal, vol. 36, pp. 481–486.
  10. Wolf E., Tzivoni D., Stern S. (1974) Comparison of exercise test and 24-hour ambulatory electrocardiographic monitoring in detection of ST–T changes. British Heart Journal, vol. 36, pp. 90–106.
  11. Dabrowski A., Dabrowski B., Piotrowicz R. (2000) Sutochnoe monitorirovanie EKG [Daily ECG monitoring]. Moscow, Medpraktika, 208 p. (in Russ.)
  12. Gurevich M. A. (2006) Khronicheskaya ishemicheskaya (koronarnaya) bolezn serdtsa: rukovodstvo dlya vrachey [Chronic ischemic (coronary) heart disease: a guide for physicians]. Moscow, Prakticheskaya meditsina, 336 p. (in Russ.)
  13. Kukushkin M. L., Khitrov N. K. (2004) Obshchaya patologiya boli [General pathology of pain]. Moscow, Meditsina, 144 p. (in Russ.)
  14. Rasputina L. V., Broniuk Ya. I., Didik O. P., Rasputina A. V. (2016) Dyferentsiina diahnostyka boliu v hrudiakh. Klinichnyi vypadok [Differential diagnosis of chest pain. Clinical case]. Kardiologiya: ot nauki k praktike, vol. 20, no. 1, pp. 115–123. (in Ukr.)
  15. Alekseev V. V., Barinov A. N., Kukushkin M. L., Yakhno N. N. (2010) Bol [Pain]. Moscow, MEDpress-Inform, 368 p. (in Russ.)
  16. Alliluev I. G. (2000) Bol v grudnoy kletke: diagnostika i lechenie [Chest pain: diagnosis and treatment]. Moskow, EkoTrendz, 144 p. (in Russ.)
  17. Blomström-Lundqvist C., Scheinman M. M., Aliot E. M., Alpert J. S., Calkins H., Camm A. J., Campbell W. B., Haines D. E., Kuck K. H., Lerman B. B., Miller D. D., Shaeffer C. W., Stevenson W. G., Tomaselli G. F., Antman E. M., Smith S. C. Jr., Alpert J. S., Faxon D. P., Fuster V., Gibbons R. J., Gregoratos G., Hiratzka L. F., Hunt S. A., Jacobs A. K., Russell R. O. Jr., Priori S. G., Blanc J. J., Budaj A., Burgos E. F., Cowie M., Deckers J. W., Garcia M. A., Klein W. W., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., Morais J. C., Oto A., Smiseth O., Trappe H. J. (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for Management of patients with Supraventricular Arrhytmias. Journal of the American College of Cardiology, vol. 42, no. 8, pp. 1493–1531.
  18. Glezer M. G., Kiseleva I. V., Novicova M. V., Shokina T. V. (2012) Stabilnaya stenokardiya [Stable stenocardia]. Moskow, Medicom, 136 p. (in Russ.)
  19. Blackburn H., Gillum R. F., Prineas R. J. (eds.) (1982) Cardiovascular survey methods. Geneva, World Health Organization, 223 p.
  20. Roitberg G. E., Strutynsky A. V. (2011) Vnutrennie bolezni. Serdechno­sosudistaya sistema [Internal disease. Cardiovascular system]. Moskow, MEDpress-Inform, pp. 365–368. (in Russ.)
  21. Mahajan V. S., Jarolim P. (2011) How to interpret elevated cardiac troponin levels. European Heart Journal, vol. 124, pp. 2350–2354.
  22. Kravchenko A. M., Pasko V. S. (2015) Infarkt miokarda: problemni pytannia diahnostyky ta likuvannia [Myocardial infarction: challenges in diagnostics and treatment]. Kardiologiya: ot nauki k praktike, vol. 11, no. 4, pp. 69–77. (in Ukr.)
  23. Mieres J. H., Makaryus A. H., Redberg R. F., Shaw L. J. (2007) Noninvasive cardiac imaging. American Family Physician, vol. 75, pp. 1219–1228.
  24. Kovalenko V. N. (2014) Rukovodstvo po kardiologii [Manual Cardiology]. Kyiv, MORION, 1424 p. (in Russ.)
  25. Shames A. B. (2013) Ishemicheskaya bolezn serdtsa u zhenshchin [Ischemic heart disease among women]. Moscow, BINOM, 176 p. (in Russ.)
  26. Abdullaev Z. Ya. (2001) Klinicheskaya ekhokardiografiya pri ishemicheskoy bolezni serdtsa [Clinical echocardiography while ischemic coronary artery disease]. Kharkiv, Fact, 240 p. (in Russ.)
  27. Bogmat L. F., Niconova V. V., Tolmacheva S. R., Ahnazaryants E. L., Vvedenskaya T. S., Bessonova I. N. (2016) Diastolicheskaya disfunktsiya levogo zheludochka u podrostkov s patologiey miokarda [Left ventricular diastolic dysfunction in teenagers with myocardial pathology]. Ukrainskyi medychnyi chasopys, vol. 112, no. 2, pp. 78–79. (in Russ.)
  28. Boden W. E., O’Rourke R. A., Teo K. K., Hartigan P. M., Maron D. J., Kostuk W. J., Knudtson M., Dada M., Casperson P., Harris C. L., Chaitman B. R., Shaw L., Gosselin G., Nawaz S., Title L. M., Gau G., Blaustein A. S., Booth D. C., Bates E. R., Spertus J. A., Berman D. S., Mancini G. B., Weintraub W. S. (2007) Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. The New England Journal of Medicine, vol. 356, no. 15, pp. 1503–1516.
  29. OIM na fone neobctruktivnogo porazheniya koronarnykh arteriy [AMI on a background of unobctruktive coronary arteries]. WebCardio.org: web­site. – Available at: http://www.webcardio.org/oym-na-fone-neobctruktyvnogho-porazhenyyakoronarnykh-arteryj.aspx. (in Russ.)
  30. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A., Bugiardini R., Crea F., Cuisset T., Di Mario C., Ferreira J. R., Gersh B. J., Gitt A. K., Hulot J. S., Marx N., Opie L. H., Pfisterer M., Prescott E., Ruschitzka F., Sabaté M., Senior R., Taggart D. P., van der Wall E. E., Vrints C. J., Zamorano J. L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J. J., Bueno H., Dean V., Deaton C., Erol C., Fagard R., Ferrari R., Hasdai D., Hoes A. W., Kirchhof P., Knuuti J., Kolh P., Lancellotti P., Linhart A., Nihoyannopoulos P., Piepoli M. F., Ponikowski P., Sirnes P. A., Tamargo J. L., Tendera M., Torbicki A., Wijns W., Windecker S., Knuuti J., Valgimigli M., Bueno H., Claeys M. J., Donner-Banzhoff N., Erol C., Frank H., Funck-Brentano C., Gaemperli O., Gonzalez-Juanatey J. R., Hamilos M., Hasdai D., Husted S., James S. K., Kervinen K., Kolh P., Kristensen S. D., Lancellotti P., Maggioni A. P., Piepoli M. F., Pries A. R., Romeo F., Rydén L., Simoons M. L., Sirnes P. A., Steg P. G., Timmis A., Wijns W., Windecker S., Yildirir A., Zamorano J. L. (2013) 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, vol. 34, no. 38, pp. 2949–3003.
  31. Reiner Z., Catapano A. L., De Backer G., Graham I., Taskinen M. R., Wiklund O., Agewall S., Alegria E., Chapman M. J., Durrington P., Erdine S., Halcox J., Hobbs R., Kjekshus J., Filardi P. P., Riccardi G., Storey R. F., Wood D. (2011) ESC/EAS Guidelines for management of dyslipidemias. European Heart Journal, vol. 32, pp. 1769–1818.
  32. Lutai M. I., Parkhomenko A. N., Lysenko A. F. (2013) Mezhdunarodnyy registr CLARIFY bolnykh so stabilnoy ishemicheskoy boleznyu serdtsa v Ukraine: osobennosti, problemy, perspektivy [International Registry CLARIFY patients with stable coronary heart disease in Ukraine: features, problems and prospects]. Ukrainskyi kardiolohichnyi zhurnal, no. 3, pp. 13–21. (in Russ.)
  33. Fihn S. D., Gardin J. M., Abrams J., Berra K., Blankenship J. C., Dallas A. P., Douglas P. S., Foody J. M., Gerber T. C., Hinderliter A. L., King S. B. 3rd, Kligfield P. D., Krumholz H. M., Kwong R. Y., Lim M. J., Linderbaum J. A., Mack M. J., Munger M. A., Prager R. L., Sabik J. F., Shaw L. J., Sikkema J. D., Smith C. R. Jr, Smith S. C. Jr, Spertus J. A., Williams S. V. (2012) 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of patients with Stable Ischemic Heart Disease. Circulation, vol. 126, pp. 354–471.
  34. Tardif J.-C., Ponikowski P., Kahan T. (2009) Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial (ASSOCIATE study). European Heart Journal, vol. 30, no. 5, pp. 540–548.
  35. Solomenchuk T. M. (2016) Suchasni klinichni ta farmakolohichni aspekty zastosuvannia orhanichnykh nitrativ u khvorykh na stabilnu ishemichnu khvorobu sertsia [Modern clinical and pharmacological aspects of organic nitrates use in stable coronary heart disease patients]. Ukrainskyi medychnyi chasopys, vol. 112, no 2, pp. 55–59. (in Ukr.)

Статья поступила в редакцию 06.06.2016 г.